جمعه, 29 دی 1396 ساعت 14:04

خصوصی‌سازی بر تخت بیمارستان

مدیریت دولتی در بیمارستان‌ها، جوابگوی همه نیازهای بیماران نیست. این‌که همه بخش‌های بهداشتی، تشخیصی و درمانی در دولت متمرکز شود، احتمال افزایش هزینه تمام شده درمان و کاهش کیفیت خدمات ارائه شده به بیماران را در پی دارد، این درحالی است که اگر ‌واگذاری تصدی این مراکز به بخش خصوصی نیز به شکل مناسب اجرا نشود از احتمال این خطرات کم نمی‌شود، چراکه بیم این وجود دارد که بخش خصوصی و سرمایه‌گذاران به بهانه سود آور نبودن تعرفه دولتی، کیفیت خدمات را کاهش داده و سهم پرداختی از جیب بیماران را نیز برای دریافت خدمات درمانی افزایش دهند.

با اجرای طرح تحول سلامت از 15 اردیبهشت 93 تاکنون، حدود 24 هزار تخت بیمارستانی در بخش دولتی راه‌اندازی شده است که حالا دولت می‌خواهد در راستای کاهش تصدیگری دولت در نظام سلامت، مدیریت این تخت‌های بیمارستانی را به بخش غیردولتی واگذار کند.

محمدحسین سالاریان‌زاده، رئیس مرکز توسعه وزارت بهداشت دراین باره می‌گوید: وزارت بهداشت می‌خواهد مدیریت بیشتر این بیمارستان‌ها را به بخش خصوصی، بنیادها، نهادهای عمومی یا اعضای هیات علمی دانشگاه‌ها واگذار کند.

به گفته او مالکیت این بیمارستان‌ها در نهایت در اختیار دولت و وزارت بهداشت خواهد بود و فقط مدیریت و بهره برداری از این بیمارستان‌ها واگذار می‌شود.

در این بین، بسیاری از تخت‌های بیمارستانی ایجاد شده در مناطق محروم، قابلیت واگذاری به بخش خصوصی را ندارد، زیرا ضریب اشغال بسیاری از این تخت‌ها پایین است و سرمایه‌گذاری روی آنها برای بخش خصوصی به صرفه نیست.

آن گروه از تخت‌های بیمارستانی هم که در بیمارستان‌های آموزشی راه‌اندازی شده است، به دلیل حساسیت موضوع آموزش پزشکی از واگذاری به بخش خصوصی معاف شده‌اند.

آن طور که سالاریان زاده به ایرنا می‌گوید‌ تفاهم‌نامه‌های واگذاری مدیریت این بیمارستان‌ها نیز با سازمان امور اداری و استخدامی و همچنین سازمان برنامه و بودجه، منعقد شده است و فرآیند واگذاری مدیریت تخت‌های بیمارستانی در مراحل پایانی قرار دارد.

پرداخت از جیب بیماران نباید افزایش یابد

براساس قوانین بالادستی نظام سلامت، مدیریت بیمارستان‌های دولتی در نهایت باید به هیات امنا واگذار شود. از برنامه چهارم توسعه تاکنون نیز بر واگذاری این مدیریت‌های دولتی تاکید شده است. براساس سند چشم انداز توسعه هم شاهد هستیم که از سال 84 تا امروز، مدیریت برخی بیمارستان‌ها به هیات امنا واگذار شده است، اما هنوز هم بیشتر بیمارستان‌های دولتی و دانشگاهی با مدیریت مستقیم دولت اداره می‌شود.

بر اساس این قوانین وزارت بهداشت باید فقط در حوزه نظارت و سیاستگذاری حوزه سلامت فعالیت و از ارائه مستقیم خدمات درمانی پرهیز کند، زیرا اگر متولی نظام سلامت بخواهد همزمان خودش به ارائه خدمت بپردازد و وظیفه تامین منابع نظام سلامت را هم به عهده داشته باشد، این کار علاوه بر این‌که ممکن است زمینه‌های تخلف را افزایش دهد، موجب می‌شود متولی نظام سلامت از وظایف اصلی‌‌اش که نظارت و سیاستگذاری است، باز بماند. بر همین اساس، مدیریت بیمارستان‌های دولتی باید به خود مردم واگذار شود تا تصدی‌گری وزارت بهداشت در حوزه درمان کاهش یابد.

اما در واگذاری تخت‌های بیمارستانی به بخش غیردولتی، نباید هزینه تمام شده خدمات درمانی برای بیماران افزایش پیدا کند. یعنی اگر قرار است این 24 هزار تخت بیمارستانی به بخش غیردولتی واگذار شود، براساس قانون نباید بیماران برای استفاده از این تخت‌های بیمارستانی، هزینه‌ای بیشتر از تعرفه‌های دولتی پرداخت کنند.

رئیس مرکز توسعه و تحول اداری وزارت بهداشت هم به همین دغدغه اشاره می‌کند و می‌گوید: گرچه برخی سرمایه‌گذاران معتقدند اداره مراکز درمانی با تعرفه دولتی سودآور نیست، اما دولت معتقد است نباید واگذاری تصدی این مراکز، پرداخت از جیب بیماران را برای دریافت خدمات درمانی افزایش دهد.

کنترل بهتر بر دخل و خرج بیمارستان‌ها

بحث بیمارستان‌های هیات امنایی از سال 1902 میلادی در جهان مطرح بوده است و هم‌اکنون اغلب بیمارستان‌ها در کشورهای توسعه یافته با مدیریت هیات امنا و بدون دخالت مستقیم دولت اداره می‌شود.

محمدنعیم امینی فرد، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس به روال فعلی تعیین مدیران بیمارستانی اشاره می‌کند و می‌گوید: هم اکنون روال به این شکل است که رئیس دانشگاه علوم پزشکی، مدیر بیمارستان را انتخاب می‌کند و مدیریت بیمارستان نیز همزمان به ارائه خدمات و خرید خدمات درمانی می‌پردازد، اما با هیات امنایی شدن بیمارستان‌ها، دولت صرفا بر اداره بیمارستان‌ها نظارت خواهد داشت.

واگذاری مدیریت تخت‌های بیمارستانی به بخش غیردولتی و هیات امنایی اداره شدن بیمارستان‌ها، اتفاقی است که به گفته امینی فرد می‌تواند موجب افزایش کیفیت خدمات درمانی و رضایتمندی بیماران شود و خطاهای پزشکی را هم کاهش دهد.

همچنین به گفته این نماینده مجلس، با واگذاری ارائه خدمات درمانی به بخش غیردولتی، کنترل بهتری هم روی منابع و مصارف بیمارستان‌ها انجام می‌شود؛ مثلا هیات مدیره، میزان هزینه‌های سالانه بیمارستان در بخش‌های مختلف را تعیین کرده و راه‌های تامین منابع را هم مشخص می‌کند. در نتیجه، دخل و خرج بیمارستان‌ها متوازن و منطقی می‌شود و هیات امنا اجازه نخواهند داد هزینه‌های اضافی به بیمارستان تحمیل شود.

علی صدرالسادات، معاون توسعه مدیریت و منابع وزارت بهداشت نیز در گفت‌وگو با جام‌جم به ضرورت کمک گرفتن از توان بخش خصوصی در اداره بیمارستان‌ها اشاره می‌کند و می‌افزاید: واقعیت این است منابع محدود دولتی برای ساخت و تجهیز بیمارستان‌ها کافی نیست و در این خصوص باید از توان بخش خصوصی کمک گرفت. با توجه به تجربیات موفق گذشته در واگذاری مدیریت در حوزه سلامت به بخش خصوصی، باید در سطح بیشتری از توان مردمی برای رفع مشکلات نظام سلامت بهره ببریم.

به گفته این مقام مسئول، هم اکنون حدود 45 هزار تخت فرسوده در 350 بیمارستان کشور وجود دارد که اصلاح این شرایط به حضور پررنگ‌تر بخش خصوصی نیاز دارد. باید تلاش کنیم موانع پیش روی مشارکت بخش خصوصی در حوزه سلامت از سر راه برداشته شود.

همچنین با توجه به این که بر اساس آمارها، مجمع خیران سلامت از سال 88 تا امروز، بیش از 5000 میلیارد تومان به حوزه سلامت کمک کرده است، می‌توان در سطح گسترده‌تری از ظرفیت خیران سلامت برای کمک به اداره بهتر بیمارستان‌ها استفاده کرد تا با مشارکت دولت، بخش خصوصی و خیران سلامت، کیفیت خدمات ارائه شده در بیمارستان‌ها ارتقا پیدا کند.


جام جم

پنج شنبه, 21 دی 1396 ساعت 20:19

درآمد مبهم پزشکان ایرانی

پزشکان عمومی در ایران 1.63 برابر درآمد سرانه دریافتی دارند. این آمار از بررسی‌های میدانی در ایران به دست آمده است، چراکه هیچ‌کدام از پایگاه‌های علمی و آماری، اطلاعات معتبر و منسجمی از حقوق و دستمزد کارکنان حوزه سلامت ارایه نداده‌اند.

با بررسی‌های میدانی مشخص شده میانگین دریافتی یک پزشک عمومی شاغل در بخش پزشک خانواده، ماهانه 75‌میلیون ریال و سالانه 900‌میلیون ریال است که برابر 27700 دلار آمریکا در‌ سال است. سه‌سال قبل ایرج فاضل، وزیر اسبق بهداشت، کشورهایی همانند بنگلادش، سوریه، پاکستان، هند و عراق را مثال آورده و گفته بود: «بررسی معدل حق ویزیت و دریافتی‌های پزشکان عمومی و متخصصان ممالک فقیر و کشورهای همسایه نشان می‌دهد درآمدهای پزشکان این کشورها دست‌کم سه برابر پزشکان ایرانی است.» آمارها نشان می‌دهند که میانگین دریافتی پزشکان شاغل در بخش پزشک خانواده در‌ سال2016 بیشتر از میانگین درآمد پزشکان در آسیا بوده است.

به‌تازگی مطالعه‌ای تطبیقی در موسسه عالی پژوهش سازمان تأمین اجتماعی درباره میزان درآمد کادر پزشکی به تفکیک گروه‌های درمانی انجام شده است. اطلاعات 43کشور دنیا با کمک سایت‌های معتبر بررسی و درآمد کادر درمانی مشخص شده است. در این پژوهش برای مقایسه وضع درآمد پزشکان در ایران با کشورهای دیگر، به مطالعه میدانی و مصاحبه با پزشکان عمومی و مدیران شبکه بهداشت و درمان استان‌ها متوسل شده‌اند. با پست الکترونیک و تلفن، اطلاعات مربوط به میانگین دریافتی پزشکان عمومی شاغل در طرح پزشک خانواده در تعدادی از استان‌ها به دست آمد.

نتیجه این‌که دست‌کم درباره پزشکان خانواده در ایران می‌توان گفت بیش از یک‌ونیم برابر درآمد سرانه دریافتی دارند. این میزان دریافتی بعد از تعدیل قیمت‌ها در طرح تحول سلامت است. شاید وضع به نسبت مرداد ‌سال 93 عوض شده باشد، آن زمان ایرج خسرونیا، رئیس جامعه متخصصان داخلی کشور در گفت‌وگو با شفاآنلاین گفته بود بسیاری از پزشکان به دلیل درآمد کم به مشاغل دیگر مثل دامداری روی آورده‌اند.

آبان‌ماه همان ‌سال وزیر بهداشت که حدود یک‌سال از وزارتش گذشته بود، گفت: درآمد پزشکان از متوسط سطح زندگی اقشار مختلف پایین‌تر است. او آن زمان حقوق پزشک عمومی را بین یک‌میلیون‌و200 تا یک‌میلیون‌و600‌هزار تومان عنوان و در ادامه از طرح تحول نظام سلامت دفاع کرد.

بحث درآمدهای چند برابری پزشکان ایرانی در مقایسه با پزشکان جهان‌ سال گذشته خبرساز شد و همان زمان مسئولان نظام سلامت دراین‌باره پاسخ دادند. علی جعفریان، رئیس دانشگاه علوم‌پزشکی تهران، مهرماه 95 متوسط دریافتی‌های اعضای هیأت علمی بالینی این دانشگاه را که شامل حقوق، محرومیت از مطب و کارانه می‌شود، اعلام کرد: «حدود 20‌میلیون تومان است، یعنی در‌ سال 240‌میلیون تومان و در نتیجه متوسط دریافتی متخصصان بزرگترین دانشگاه علوم‌پزشکی کشور کمتر از نصف کمترین درآمد متخصصان در آمریکاست.

این رقم برای پزشکان تمام‌وقت جغرافیایی که هیچ درآمد خصوصی ندارند، 25‌میلیون تومان است.» همچنین خرداد ‌سال 95 سخنگوی وزارت بهداشت گفت: بارها تاکید کرده‌ایم که متوسط و میانگین کل دریافتی پزشکان متخصص و فوق‌تخصص ۱۳‌میلیون‌و‌۹۰۰ تومان است. اگر این عدد را با میانگین پزشکان خانواده مقایسه کنیم، پزشکان متخصص حدود دو برابر بیشتر از پزشکان عمومی شاغل در بخش پزشک خانواده دریافتی دارند.

کارانه 75‌درصد اعضای هیأت علمی بالینی کارانه‌بگیر دانشگاه به گفته جعفریان در‌ سال 95 کمتر از 20‌میلیون تومان بوده: «براساس اسناد کارانه‌ای که در دانشگاه تا اردیبهشت‌ماه امسال پرداخت شده، ۵۶‌درصد از اعضای هیأت علمی کارانه کمتر از ۱۰‌میلیون تومان و ۱۹‌درصد از اعضای هیأت علمی کارانه بین ۱۰ تا ۲۰‌میلیون تومان دریافت می‌کنند.» او درباره درآمدهای 100میلیونی این دانشگاه گفته است: «سقف کارانه دانشگاه ۷۰‌میلیون تومان است که این رقم با حقوق و سایر مزایا بازهم از ۸۰‌میلیون تومان بالاتر نمی‌رود.

ما در دانشگاه علوم‌پزشکی تهران درآمد ۱۰۰‌میلیون تومانی نداریم؛ ‌سال۹۴ هم نداشتیم که اگر داشتیم بازهم به حداقل درآمد متخصصان آمریکایی نمی‌رسید.» طبق پژوهش موسسه عالی پژوهش  دریافتی پزشک عمومی و پرستار در آمریکا به ترتیب 151 و 62‌هزار دلار و درآمد تکنیسین رادیوگرافی سالانه 50‌هزار دلار است. اما تنها مقایسه دستمزدها راه به جایی نمی‌برد، برای مقایسه باید وضع اقتصادی مردم کشورها را هم در نظر گرفت. درآمد سرانه‌ آمریکا معادل 56هزار دلار است، یعنی حدود 10برابر درآمد سرانه ایران که 5400دلار است.

جعفریان درباره درآمد پزشکان بخش خصوصی گفته: تعرفه بخش خصوصی حدود ۴ برابر تعرفه بخش دانشگاهی است. البته در نظر بگیرید که تعداد بیماران بخش خصوصی به مراتب کمتر از بخش دولتی است، بنابراین پزشکی که در بخش خصوصی طبق تعرفه مصوب کار می‌کند هم نمی‌تواند چنین درآمدی داشته باشد. هیچ‌ مرجعی آمار واقعی از درآمد پزشکان و پزشکان بخش خصوصی به دست‌اندرکاران این پژوهش اعلام نکرده‌ است. معلوم نیست درآمدها بعد از کارانه چه میزان است.
در جدولی که در پژوهش میزان درآمد کادر پزشکی از درآمد پزشکان خانواده استان‌ها ارایه شده، تنها نام چند استان آمده است: آذربایجان شرقی، آذربایجان غربی، کرمان، مازندران، فارس، خوزستان و گلستان. کمترین دریافتی‌های ماهانه 30‌میلیون ریال (به استثنای استان گلستان که 25‌میلیون ریال است) و بیشترین دریافتی‌ها 150‌میلیون ریال است.

بررسی کارشناسی در 43 کشور دنیا

در بررسی دریافتی پزشکان متخصص و عمومی، کمترین اختلاف در کشورهای اسکاندیناوی (فنلاند، ایسلند و دانمارک) مشاهده می‌شود که هر دو گروه دریافتی تقریبا برابری دارند، همچنین نسبت حقوق و دستمزد پزشک عمومی و متخصص به پرستار بین کشورهای پیشرفته دنیا یعنی OECD (سازمان همکاری و توسعه اقتصادی) حدود دو تا سه برابر است.

در این کشورها به علت سیستم‌های مالیاتی پیش‌رونده و همچنین دیگر سیاست‌های ضداختلاف طبقاتی سعی می‌شود تفاوت درآمدی بین کادر پزشکی و همچنین دیگر اقشار جامعه تا جای ممکن گسترش نیابد و این امر از ایجاد نارضایتی در محیط کار و عواقب بعدی آن مانند مهاجرت جلوگیری می‌کند.

بیشترین دریافتی‌ها در این مطالعه مربوط به کشورهای آمریکا، استرالیا، کانادا، اتریش و آلمان است که ازجمله کشورهای مهاجرپذیر از کشورهای درحال‌توسعه نظیر ایران، در حوزه علوم‌پزشکی هستند. در مجموع، این گزارش مؤید آن است که شکاف درآمدی بین پزشکان متخصص و عمومی، پرستاران و پیراپزشکان در اغلب کشورها حدود دو الی سه برابر است.

استرالیا کشوری با درآمد سرانه حدود 56‌هزار دلار است. طبق آخرین آمار، در بخش خصوصی درآمد پرستار بیمارستان 56‌هزاردلار PPP (ضریبی برای مقایسه بهتر با در نظر گرفتن وضع رفاه و میانگین قدرت خرید)، پزشک عمومی 84هزار و پزشک متخصص207‌هزار تخمین زده می‌شود. در کانادا که درآمد سرانه‌ای حدود 43‌هزار دلار دارد، درآمد پزشکان عمومی و متخصص به ترتیب 136 و 213‌هزار دلار PPP است که بین سال‌های 2005 تا 2011 به ترتیب رشد 7/ 3 و4/5‌درصدی را تجربه کرده‌اند.

در فرانسه با درآمد سرانه حدود 36‌هزار دلار، در بخش خصوصی، پزشکان عمومی و متخصص به ترتیب 82 و 132‌هزار دلار و در بخش دولتی، پزشکان متخصص 85‌ هزار دلار درآمد دارند. در آلمان با درآمد سرانه‌ای معادل 41‌هزار دلار، پزشکان متخصص بخش دولتی 113‌هزار دلار دریافتی سالانه دارند. نروژ درآمد سرانه‌ای حدود 74‌هزار دلار دارد و پزشکان متخصص دولتی 88‌هزار دلار دریافتی دارند.

در یونان با درآمد سرانه‌ای معادل 18‌هزار دلار، پزشکان متخصصی که در استخدام دولت هستند، 74‌هزار دلار درآمد دارند. مجارستان از کشورهای حوزه اروپای شرقی درآمد سرانه‌ای معادل 12‌هزار دلار دارد. پزشکان عمومی و متخصص در این کشور به ترتیب29  و 34‌هزار دلار درآمد دارند.

مکزیک درآمد سرانه‌ای معادل 9‌هزار دلار دارد و پزشکان متخصص آن 93‌هزار دلار درآمد دارند. در ترکیه هم با درآمد سرانه حدود 9‌هزار دلار، پزشکان عمومی و متخصص دولتی به ترتیب 48 و 71‌هزار دلار درآمد دارند.

در نتیجه این پژوهش مشخص شد در کشورهای پیشرفته عضو OECD، دریافتی پزشکان عمومی طیفی از 43‌هزار تا 280‌هزار دلار را دربرمی‌گیرد. هرچند دریافتی 280‌هزار دلاری در کشور لوکزامبورگ استثنا بوده و حداکثر دریافتی پزشکان عمومی در بیشتر کشورها حدود 80‌هزار دلار است. در کشورهای آفریقایی، طیف درآمد پزشکان عمومی از 67 تا 3400 دلار در ماه متفاوت است.

در کشورهای آمریکای جنوبی، طیف درآمد پزشکان عمومی حدودا 23‌هزار تا 60‌هزار دلار است. در میان کشورهای آسیایی و خاورمیانه که در این پژوهش بررسی شده‌اند، در امارات متحده عربی با درآمد سرانه 40هزار، پزشکان عمومی اگر شهروند این کشور باشند، طبق آمار رسمی دولت، درآمد ماهانه‌ای معادل 6640دلار دارند، اما درآمد کارکنان غیراماراتی کمتر است.

در هند با درآمد سرانه 1600دلار، پزشکان عمومی 23‌هزار دلار در‌ سال درآمد دارند. پاکستان با درآمد سرانه 1400دلار، پزشکان درآمد 614 دلاری در ماه دارند و درآمد ماهانه پزشک در مصر با درآمد سرانه 3600 دلار، 388دلار است.

در این پژوهش فقط منابعی در نظر گرفته شدند که اعتبار بالایی دارند، از این‌رو تنها آمار چند کشور آسیایی به دست آمد.

درباره ایران به دلیل عدم‌شفافیت حتی در بررسی ILO (وسیع ترین بررسی حقوق و دستمزد در سراسر جهان) فقط درآمد چند شغل محدود اعلام شده بود که پزشکی جزو آنها نبود.

لزوم در نظر گرفتن قدرت خرید

همان‌طور که در این پژوهش اشاره شده است، فقط مقایسه میزان دریافتی نمی‌تواند مبنای مقایسه دستمزد در کشورهای مختلف قرار گیرد، زیرا توان خرید ارزهای مختلف بین کشورها متفاوت است. مقایسه‌ای مناسب‌تر، زمانی است که وضع رفاه و قدرت خرید کشورها در نظر گرفته شود. این را می‌توان با مقایسه PPP کشورها در نظر گرفت.

برای مقایسه استانداردهای زندگی از ppp استفاده می‌شود، زیرا نرخ مبادله ارزها گمراه‌کننده است. اگر عدد ppp از نرخ مبادله ارز کوچکتر باشد، یعنی کالا در آن کشور ارزان‌تر است. ضریب PPP ایران 8120 ریال است، درحالی‌که نرخ مبادله ریال و دلار آمریکا، طبق اعلام بانک مرکزی، 32450ریال است. ضریب PPP برای ایران کمتر از نرخ مبادله ارزی است، پس ایران به بیان عامیانه ارزان‌تر از کشور آمریکاست و قدرت خرید برای مثال‌ هزار دلار در ایران بیشتر است و باید این توان خرید را نیز در کنار دریافتی حقوق به منظور بررسی استاندارد زندگی لحاظ کرد.

در نتیجه فقط نمی‌توان درآمدهای پزشکان را با کشورهای پیشرفته مقایسه کرد. ممکن است در آن کشورها قیمت خیلی از کالاها گران‌تر باشد و در مجموع رفاه فرد کاهش پیدا کند. با مقایسه قدرت خرید می‌توان گفت اگرچه مقایسه درآمد پزشکان با در نظر گرفتن نرخ ارز خیلی کم می‌شود، اما دست‌کم درباره طرح پزشکان خانواده که آمارشان به دست آمده است، می‌توان گفت نسبت به کشورهایی که به آنها مهاجرت صورت می‌گیرد، معقول است.

نسبت دریافتی پزشکان عمومی به درآمد سرانه تعدیل شده با ppp  در کشورهای آمریکا، کانادا و استرالیا که بیشترین مهاجر نیروی پزشکی را دارند، به ترتیب 69 / 2، 08 / 3 و 81 / 1 است، بدین معنی که یک پزشک در کانادا حدود سه برابر بیشتر از متوسط درآمد سرانه دریافتی دارد. در ایران، این نسبت بعد از تعدیل دریافتی‌ها در طرح تحول نظام سلامت 63/1 است.

این نسبت در کشورهای آفریقایی بسیار بالا بوده و در کشور موزامبیک تا 30 برابر هم می‌رسد. این امر را می‌توان به کمک‌های بین‌المللی به بخش پزشکی و سلامت در این کشورها به منظور ارتقای هرچه سریع‌تر وضع سلامت جامعه ارتباط داد. در معدودی از کشورها مثل ایرلند، ایتالیا، مصر و فیلیپین این نسبت کمتر از یک است که نشان‌دهنده درآمدی کمتر از سطح درآمد سرانه است، به تعبیری پزشکان در این کشورها جزو قشر مرفه محسوب نمی‌شوند. این پژوهش چنین نتیجه‌گیری می‌کند که درآمد بالای پزشکان در اغلب کشورها ازجمله ایران نسبت بالایی در مقایسه با درآمد سرانه دارد.

اهمیت تفاوت در این نسبت، زمانی بیشتر آشکار می‌شود که بدانیم متوسط درآمد سرانه، توزیع یکسانی در جامعه ندارد و در دل خود نیز نماینده تفاوت بین اقشار مختلف است. این پژوهش می‌گوید افزایش درآمد پزشکان و پرستاران برای رقابت با کشورهایی چون آمریکا و کانادا و جلوگیری از سیر مهاجرت، امکان‌ناپذیر و نادرست است، زیرا در این کشورها درآمد سرانه نیز به همان نسبت بالاست و قدرت خرید ارز کشورها نیز برابر نیست.

همچنین جلوگیری از شکاف طبقاتی زیاد بین کادر پزشکی و سایر اقشار تحصیلکرده و دانشگاهی به منظور برقراری عدالت و پیشگیری از حواشی برای این حوزه حیاتی ضروری است.

آنچه در این پژوهش بیش از همه به چشم می‌خورد، نبود آمار دقیق از درآمدهاست. غیر از پزشکان شاغل در بخش خانواده، در چند استان که این پژوهش توانسته اطلاعاتی از درآمد آن داشته باشد، در مورد بقیه، منبع‌های اطلاعاتی معتبر خالی‌اند. چندی پیش بحث کارت‌خوان‌های مطب‌های پزشکان مطرح شد و فرار مالیاتی‌شان. آنها درباره عددها هم طفره می‌روند.

می‌شود بحث نبود استانداردهای محیط کار را پذیرفت، برخی پزشکان ایرانی در تایم کاری‌شان بیشتر از پزشکان کشورهای پیشرفته بیمار ویزیت می‌کنند، اما شاید بهتر است عددها و دستمزدها اعلام شوند تا داوری بهتری شود. آن زمان شرایط کاری پزشکان هم در داوری در نظر گرفته خواهد شد.

منبع: روزنامه شهروند

امروزه در بسیاری نقاط جهان، آلودگی هوا یکی از مهم‌ترین عوامل خطر برای سلامتی انسان‎ها به حساب می‌آید و تحقیقات نشان می‌دهد مواجهه با آلودگی هوا سبب افزایش خطر ابتلا به بیماری‌های حاد و مزمن و حتی مرگ می‌شود.

به گزارش ایسنا، براساس گزارش بانک جهانی، بعد از عوامل خطر متابولیسمی (گروهی از عوامل خطر شامل چاقی شکمی، فشارخون بالا، دیابت و تری گلیسیرید بالا که خطر ابتلا به بیماری‌های قلبی و سکته را افزایش می‌دهند)، تغذیه ناسالم و دود تنباکو، آلودگی هوا چهارمین مسبب مرگ در دنیا است؛ به‌طوری‌که از هر ۱۰ مرگ، یک مرگ ناشی از آلودگی هوا می‌باشد.

بر اساس بررسی که توسط موسسه ملی تحقیقات سلامت جمهوری اسلامی ایران و با همکاری پژوهشکده محیط زیست دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام گرفته، تعداد مرگ‌های منتسب به آلودگی هوا بیش از شش برابر تعداد مرگ‌های ناشی از مالاریا و بیش از چهار برابر تعداد مرگ‌های ناشی از ایدز است.

بنابر این بررسی، آلاینده‌های هوا انواع مختلفی دارند که خطرناک‌ترین آنها PM۲.۵ نام دارد. این آلاینده شامل ذرات معلق ریز با قطر کمتر از ۲.۵ میکرومتر (چیزی حدود یک سیزدهم قطر موی انسان) است. این ذرات هم به‌طور مستقیم از منابع احتراق، نظیر وسایط نقلیه یا نیروگاه‌ها و هم در اثر واکنش‌های ثانویه بین گازهای آلاینده در اتمسفر به‌وجود می‌آیند که اغلب حاوی ترکیبات کربن، سولفات گوگرد، نیترات و همچنین ترکیبات سمی نظیر فلزات سنگین هستند و به علت اندازه بسیار کوچک، به قسمت‌های زیرین ریه هم نفوذ می‌کنند.

تعداد مرگ‌های منتسب به آلودگی هوا بیش از شش برابر تعداد مرگ‌های ناشی از مالاریا و بیش از چهار برابر تعداد مرگ‌های ناشی از ایدز است

همزمانی شرایط حاد آلودگی هوا، با پدیده وارونگی حرارتی (اینورژن) نیز حائز اهمیت است و سبب تشدید آلودگی و افزایش چشمگیر غلظت آلاینده‌ها و اثرات آنها می‌شود. لازم به ذکر است که براساس آخرین رتبه‌بندی سازمان جهانی بهداشت، شهر تهران از نظر غلظت آلاینده‌های هوای آزاد در رده ۴۹۷ در بین ۲۹۷۰ شهر دنیا است.

در این بررسی به مطالعه برآورد بار بیماری‌های جهانی که در سال ۲۰۱۷ (سال جاری) به چاپ رسیده، اشاره شده و تعداد مرگ‌های منتسب به آلودگی هوای آزاد در ایران را حدود ۳۳ هزار نفر گزارش کرده، به عبارت دیگر ۸.۶ درصد از کل مرگ‌ها در ایران، ناشی از آلودگی هوای آزاد است.

بررسی موسسه ملی تحقیقات سلامت همچنین به مطالعه دیگری که اثرات اقتصادی ناشی از آلودگی هوا در جهان را طی دو سال ۱۹۹۰ و ۲۰۱۳ میلادی بررسی کرده، اشاره کرده است. این مطالعه از خسارت اقتصادی ۱۳۹۴۰ میلیون دلاری در سال ۱۹۹۰ و خسارتی معادل ۳۰۵۹۹ میلیون دلار در سال ۲۰۱۳ خبر میدهد.

مطالعه کمی‌سازی اثرات سلامتی آلودگی هوای شهر تهران که از سال ۱۳۸۹ به بعد، هر ساله توسط پژوهشکده محیط زیست دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام می‌شود، کل موارد مرگ‌ ناشی از همه عوامل در افراد ۳۰ ساله به بالا در شهر تهران را معادل ۴۰۲۳ مورد در سال برآورد کرده و مهم‌ترین علت مرگ ناشی از آلودگی هوای آزاد در تهران هم بیماری‌های قلبی بوده است.

از سوی سازمان جهانی بهداشت در سال ۲۰۱۷ (سال جاری) آلودگی هوای آزاد و داخل نیز بررسی شده است. میانگین نرخ مرگ ناشی از آلودگی هوا به‌ازای ۱۰۰ هزار نفر در بین کشورهای با درآمد متوسط رو به بالا معادل ۱۰۳.۵۶، در کشورهای منطقه چشم‌انداز در حدود ۹۶.۲ و در منطقه مدیترانه شرقی ۹۶.۶ است. بر اساس نتایج این گزارش، نرخ مرگ در ایران نسبت به میانگین نرخ مرگ هر سه گروه کشورهای بررسی‌شده، پایین‌تر بوده است.

بنابر اعلام موسسه ملی تحقیقات سلامت، آمار ارائه شده در همه مستندات تقریبا به هم نزدیک است و بین آنها هم‌خوانی وجود دارد. اما آنچه باید مورد توجه قرار گیرد، این است که سیاست‌گذاران و مدیران اجرایی کشور، به این موضوع واقف باشند که با کاهش آلودگی هوا می‌توان از حدود ۳۰ هزار مورد مرگ جلوگیری کرد و با توجه به اینکه حدود ۲۳ درصد از موارد مرگ، با کاهش آلودگی هوا و سایر عوامل خطر محیطی قابل پیشگیری است، توجه به این موضوع باید در سرلوحه برنامه‌های کاهش بار بیماری‌های غیرواگیر کشور قرار گیرد.

همچنین با توجه به این‌که براساس سند چشم‌انداز، جمهوری اسلامی ایران در افق ۱۴۰۴ باید کشوری باشد برخوردار از سلامت، رفاه، امنیت اجتماعی، فرصت‌های برابر و محیط زیست سالم، ضرورت برنامه‌ریزی برای کاهش آلودگی هوا به‌منظور دستیابی به جایگاه مطلوب کشور، ضروری است.

قائم مقام وزیر بهداشت،درمان و آموزش پزشکی می گوید: مشکل اصلی نظام سلامت کمبود منابع است، وزارت بهداشت مجبور است که نظام ارجاع را اجرا کند؛ در این صورت بسته خدمات مشخصی برای مردم تعریف می شود و باید لیست انتظار برای ویزیت متخصصان داشته باشیم.

نظام سلامت در ایران مشخصات خاص خود را دارد، مدیریت منابع یکی از مسئله های آن است، درآمد محدود و انتظارات بی پایان. هر سال حدود هشت میلیون ایرانی در بیمارستان ها بستری می شوند و حدود 240 میلیون بار برای خدمات سرپایی و ویزیت نزد پزشک می روند.

رفتن به پزشک فعلا محدودیتی ندارد و هر کس می تواند با دفترچه بیمه به هر پزشکی که خواست مراجعه کند، پزشکان متخصص مشهوری هستند که سرشان شلوغ است و برای بیمارانشان بیشتر از چند دقیقه وقت نمی گذارند، گاهی هم چند مریض را همزمان ویزیت می کنند و از آن طرف اقبال مردم برای مراجعه به پزشکان عمومی و به خصوص در شهرهای بزرگ به علت تجمع پزشکان متخصص، کمتر است.

از طرف دیگر پزشکان از تاخیر در پرداخت مطالباتشان که ناشی از برگه های دفترچه بیمه است، گلایه دارند و می گویند مطالباتمان را از بیمه ها با تاخیر، گاه یکساله دریافت می کنیم، پرستاران و پزشکان عمومی و بقیه کادر بهداشتی-درمانی هم گلایه های مشابه دارند.

طرف دیگر ماجرا بیمه ها هستند که می گویند، درآمدها با هزینه ها نمی خواند و توان پرداخت مطالبات مراکز درمانی و دارویی را در زمان مناسب ندارند و با کسری بودجه مواجه هستند، یک نمونه آن سازمان بیمه سلامت است که با کسری حدود هشت هزار میلیاردتومانی در سال دست و پنجه نرم می کند، در حالی که کل درآمد سالانه اش حدود 10 هزار میلیارد تومان است. میزان بدهی های انباشته شده دو سازمان بیمه گر اصلی یعنی سازمان بیمه سلامت و تامین اجتماعی از مرز 12 هزار میلیارد تومان گذشته است.

در چنین شرایطی به سراغ ایرج حریرچی قائم مقام وزیر بهداشت و سخنگوی این وزارتخانه رفتیم، فردی که البته در کنار جراحی سرطان، دستی هم در حوزه «اقتصاد سلامت» دارد، با هم گفت و گوی خبرنگار ایرنا را با مرد شماره دو وزارت بهداشت می خوانیم:

یکی از برنامه های وزارت بهداشت در این دوره، مدیریت منابع و صرفه جویی در هزینه ها اعلام شده است، برنامه وزارت بهداشت برای تحقق این اولویت چیست؟

حریرچی: با توجه به پیری جمعیت و شیوع شدید بیماری های غیرواگیر در کل دنیا، هزینه های بهداشت و درمان در همه دنیا خیلی افزایش یافته است، تا دو یا سه دهه گذشته که بیماری های عفونی و واگیر، بیماری های اصلی کشور بود، با یک واکسن 5 دلاری مثلا سه بیماری دیفتری، سیاه سرفه و کزاز را کلا ریشه کن کردیم اگر این سرمایه گذاری به 10دلار می رسید، تعداد بیشتری از بیماری های عفونی و مهم ریشه کن می شد و از بین می رفت.

انجام این کار بسیار ساده است و با تزریق یک واکسن انجام می شود اما الان وضعیت و سیمای بیماری ها تغییر کرده است. نزدیک به نصف افراد بالای 40 سال در ایران یا دیابت دارند یا در معرض ابتلا به دیابت هستند. چاقی، عدم تحرک، غذای نامناسب، سن بالا از جمله عوامل افزایش بیماری های غیر واگیر از جمله دیابت است.

افزایش طول عمر ایرانیان یکی از دستاوردهای نظام سلامت ایران است اما این امر در یکجا دستاورد محسوب می شود و در جای دیگر موجب بروز اشکال است.

یکی از اشکالات آن افزایش هزینه هاست؟

حریرچی: بله، به عنوان مثال هزینه های درمانی افراد بالای 60 سال در 10 سال و 15 سال آخر عمرشان چهار برابر کل هزینه سلامت افراد جامعه است. جامعه ای که امید به زندگی مردمش زیاد می شود، هزینه هایش بالا می رود. وقتی هزینه ها بالا می رود، اولین مسئله این است که چقدر از درآمد ملی را ما به عنوان حاکمیت و مردم، باید برای سلامت هزینه کنیم، باید در سطح کلان به این پرسش جواب دهیم و در سطح فردی هم باید تصمیم بگیریم که چقدر می خواهیم حق بیمه بدهیم.

منظورتان افزایش درآمد از طریق افزایش حق بیمه است؟

حریرچی: ببینید، الان حق بیمه برای کسانی که مشمول سازمان بیمه سلامت ایران هستند، معادل 7درصد حقوق است و برای سازمان بیمه تامین اجتماعی 9درصد است، معمولا هم این پرداخت مشمول حداقل حقوق قانون کار است. یعنی یک خانوار با 90هزار تومان در سازمان تامین اجتماعی بیمه می شود که شامل خانواده های یک نفره، دو نفره، سه نفره و چهارنفره است.

باید با پرداخت این 90 هزار تومان انتظاراتمان را تنظیم کنیم. نمی شود در حالی که پول ما (در نظام سلامت) به اندازه یک رنو و پراید می رسد، انتظارمان این باشد که ماشین مان به اندازه بنز و هواپیما و هلی کوپتر سرعت برود.

یکی از روش ها، تنظیم منابع ورودی بر مبنای انتظاراتمان است، یا باید اعلام کنیم که حق بیمه ای که می پردازیم، این میزان است و بر مبنای این پول خدمات نظام سلامت تنظیم شود، یا راه حل دوم این است که بسته خدمات را تعریف کنیم. نمی شود با منابع محدود مثلا بگوییم هر کس در کشور به سرطان مبتلا شد، آخرین و جدیدترین داروی شیمی درمانی دنیا را در اختیارش قرار می دهیم. یا مثلا در حوزه خدمات بستری بگوییم اگر مردم بستری شدند، همه مردم حقشان است که در اتاق دو تخته بخوابند.

یا ممکن است کسی بگوید هر فردی که در ایران بیمار شد، باید داروی خارجی اورجینال(اصلی) را در اختیارشان قرار دهیم. البته یکی دیگر ممکن است بگوید، بیاییم داروی ژنریک(تولید داخل) را در اختیار مردم قرار دهیم.

وزارت بهداشت می خواهد از طریق تدوین بسته های خدمات این هزینه ها را کنترل کند؟

حریرچی: اگر بسته های خدمت تعریف شود، وزارت بهداشت مجری می شود. نظر وزارت بهداشت این است که در کشور ما، نه حق بیمه و نه بسته خدمات سلامت به درستی تعریف شده است.
در حق بیمه به طرف حداقل حرکت کرده ایم و در بسته خدمات به طرف افزایش هستیم.

نظر وزارت بهداشت افزایش حق بیمه است؟

حریرچی: در مورد حق بیمه فعلا نظر وزارت بهداشت افزایش حق بیمه نیست چون باید بر اساس توان مردم باشد، در حق بیمه، عدالت این است که کسر حق بیمه پیش رونده باشد. تا حدود 10سال پیش رقم حق بیمه برای همه ثابت بود، حق بیمه ثابت برای همه، به ضرر فقراست چون اگر فقیر و ثروتمند هر کدام مثلا 30 هزار تومان حق بیمه بدهند، خیلی به ضرر فقرا می شود.

ولی در قانون برنامه، حق بیمه به صورت درصدی تعیین شده است.

حریرچی: در قانون برنامه پنجم حق بیمه درصدی از حقوق شد و سقف داشت، 6 درصد بود تا سقف دو برابر. در قانون برنامه ششم، حق بیمه 7درصد حقوق شد و سقف آن برداشته شده است که قدم بزرگی است اما کافی نیست. در برخی کشورها این درصد پلکانی افزایش می یاید و افرادی که درآمد بالا دارند، درصد بیشتری می پردازند، می گویند فردی که حداقل دریافتی را دارد، 7 درصد حقوقش را به عنوان حق بیمه بدهد و فردی که دریافتی حداکثری دارد باید 10درصد کل درآمدش را حق بیمه بدهد تا عدالت بر قرار شود.

این مدل پیشنهاد وزارت بهداشت است؟

حریرچی: وزارت بهداشت در مورد درصد حق بیمه رقمی را پیشنهاد نمی کند ولی حق بیمه باید پیش رونده باشد.

برنامه کلی وزارت بهداشت برای مدیریت منابع چیست؟

حریرچی: افزایش حق بیمه و افزایش منابع دولتی از یک طرف و از طرف دیگر باید کنترل هزینه کنیم. کنترل هزینه مصادیقی دارد، یکی از مصادیق خیلی واضح کنترل هزینه، این است که هزینه های غیر ضرور کم شود.

یک مصداق آن این است که مردم دوست دارند همان روزی که مریض هستند، دقیقا همان روز بتوانند به بالاترین سطح پزشکی تخصصی و فوق تخصصی مراجعه کنند و اگر این فرد متخصص یا فوق تخصص تشخیصی داد، برای مطمئن شدن همان روز یا فردای آن روز به متخصص دومی هم مراجعه کنند. بیمه هم پول همه این خدمات را بدهد.

در این شرایط طبیعی است که اگر از یک فرد بپرسید وقتی مریض شدید، می توانید پیش یک پزشک عمومی، متخصص یا فوق تخصص بروید، می گوید پیش فوق تخصص می روم. در حالی که کار این فرد را پزشک عمومی هم ممکن است بتواند انجام دهد. نتیجه این است که دولت باید لیست انتظار و سطح بندی ایجاد کند، به این معنی که مردم ابتدا به پزشک عمومی مراجعه کنند، پزشک عمومی کار مردم را انجام می دهد، اگر پزشک عمومی تشخیص داد، به پزشک متخصص ارجاع می شوند.

منظورتان اجرای نظام ارجاع است.

حریرچی: بله، در بسیاری از کشورهای خارجی توسعه یافته، این سیستم اجرا می شود، در کشور ما هم در استان فارس و مازندران اجرا شده است. این سیستم همان نظام ارجاع است.

موضوع دیگری که موجب مدیریت و صرفه جویی هزینه ها می شود، مسئله هزینه های دارویی است، برخی مردم یا پزشکان می گویند، بهتر است داروی خارجی مصرف شود، مسلم است که داروی خارجی هزینه بیشتری دارد.

نکته کلیدی این است که اجرای نظام ارجاع در سال اول و سال های اول هزینه بر است، چون افزایش دسترسی ایجاد می کند، بنابراین اول افزایش هزینه ایجاد می کند و بعد در دراز مدت، کنترل هزینه می کند و کارایی هزینه ها را افزایش می دهد.

وزارت بهداشت قصد اجرای برنامه نظام ارجاع را دارد؟

حریرچی: ما مجبوریم، این سیستم را اجرا کنیم، مردم در شهرهای بزرگ به پزشک متخصص خصوصی مراجعه می کنند، اگر وزارت بهداشت بخواهد با این پزشک متخصص قرارداد ببندند و نظام ارجاع را از سطح پزشک متخصص اجرا کنیم باید پول بیشتری بپردازیم، مشکل اصلی خیلی از اقداماتی که مردم انتظار دارند اجرا شود، کمبود منابع است.

مشکل فقط کمبود منابع است؟

حریرچی: مشکل اول کمبود منابع است، مشکل دوم میزان همکاری مردم و همکاری جامعه ارائه دهندگان خدمات سلامت مثل پزشکان و متخصصان است.

منظورتان این است که در بین جامعه پزشکی برای اجرای نظام ارجاع مقاومت هایی وجود دارد؟

حریرچی: نمی گویم مقاومت وجود دارد. مسئله میزان همکاری است. به هر حال یک فرد ممکن است ترجیح دهد، از ابتدا تا انتهای کارش در اختیار خودش باشد، وقتی به او می گویی بیا با اصولی که دولت می گوید کار کن و دولت نظارت کند، ساعت کار را دولت تعیین کند، میزان دریافتی را دولت تعیین کند، خوشش نمی آید. بعد هم یک مقدار دولت بد سابقه است و پرداخت ها را با تاخیر انجام می دهد، پزشک می گوید من این سیستم را نمی خواهم، اگر مستقل باشم بهتر است.

با این اوصاف در دوره چهارساله دولت دوازدهم، قرار است نظام ارجاع به کجا برسد؟

حریرچی: الان نظام ارجاع در حاشیه شهرها اجرا می شود و به تدریج گسترش می یابد.

فکر می کنید در این دولت، نظام ارجاع به تهران می رسد؟

حریرچی: اطمینان کامل داریم که به شهرهای بزرگ می رسد البته همان طور که گفتم یکی از موانع اصلی، کمبود منابع است. یکی دیگر از موانع این است که مانند خیلی از کشورها، افراد ثروتمند می خواهند خارج از نظام ارجاع خودشان مستقیم به پزشک متخصص بروند. اگر تعداد زیادی از مردم این خواسته را داشته باشند یا افراد زیادی بخواهند به کمک منابع بیمه تکمیلی خارج از نظام ارجاع به متخصص بروند، در اجرای نظام ارجاع مشکل ایجاد می شود.

میزان و تفاوت دریافتی‌ها در میان کارکنان بهداشت و درمان از جمله علل نارضایتی شغلی، ترک شغل و مهاجرت به خارج از کشور است.

طبق بررسی سال 2017 Medscape در آمریکا، با توجه به پاسخ‌های دریافتی از پزشکان شرکت‌کننده در بررسی، متوسط دریافتی سالیانه 294 هزار دلار است. برای پزشکان استخدامی، این دریافتی شامل حقوق، پاداش و سود سهام است. در این سال، متخصصین 46 درصد بیشتر از همکاران خود در مراقبت‌های اولیه و پزشک خانواده دریافتی داشتند.

در کشورهای عضو OECD، دریافتی پزشکان عمومی طیفی از 43 هزار تا 280 هزار دلار را در بر می‌گیرد. لازم به ذکر است دریافتی 280 هزار دلاری در کشور لوکزامبورگ استثنا بوده و حداکثر دریافتی پزشکان عمومی در بیشتر کشورها حدود 80 هزار دلار است. دریافتی پزشکان متخصص حدود 47 هزار تا 260 هزار دلار است. دریافتی پرستاران در این کشورها طیفی از 20 تا 60 هزار دلار را در بر می‌گیرد. نسبت حقوق و دستمزد پزشک عمومی و متخصص به پرستار، در بین کشورهای OECD، حداکثر 6.23 برابر (کشور اسلواکی) و اغلب حدود 2 تا 3 برابر است.

در کشورهای آفریقایی، طیف درآمد پزشکان عمومی از 67 دلار تا 3400 دلار در ماه متفاوت است و پرستاران ماهانه 38 تا 1500 دلار درآمد دارند. بنابراین دریافتی پزشک نسبت به پرستار در کشورهای آفریقایی حدود 2 الی 3 برابر است.

در کشورهای آمریکای جنوبی، طیف درآمد پزشکان عمومی حدودا 23 هزار تا 60 هزار دلار و دریافتی پرستاران حدود 11 تا 20 هزار دلار است. آمار مربوط به آمریکای جنوبی نیز حاکی از تفاوت 2 الی 3 برابری دریافتی پزشک و پرستار است.

بر اساس بررسی میدانی در ایران، میانگین دریافتی یک پزشک عمومی شاغل در بخش پزشک خانواده، ماهانه 75 میلیون ریال و سالیانه 900 میلیون ریال است که برابر 27،700 دلار آمریکا در سال است.

در میان کشورهایی که اطلاعات مربوط به کادر پیراپزشکی آن‌ها (تکنیسین‌های آزمایشگاه، پرتونگاری و کمک‌جراح) موجود بود کشورهای آمریکا، استرالیا، کانادا و آلمان به‌ ترتیب با 50، 45 و 40 هزار دلار در سال بیشترین درآمد را در این حرفه‌ها داشتند. همچنین کشورهای بورکینافاسو، زامبیا، مصر و غنا به‌ ترتیب با 2، 4 و 6 هزار دلار در سال، کمترین درآمدها را در این مشاغل داشتند.

طبق بررسی سال 2017 Medscape با شرکت قریب به بیست‌ هزار پزشک از سراسر آمریکا، بیشترین درآمد را بین متخصصین مختلف به‌ ترتیب ارتوپدها، جراحان پلاستیک و متخصصین قلب با 489، 440، و 410 هزار دلار در سال دارند. در سال 2016 ارتوپدها بیشترین درآمد را داشتند، متخصصین قلب در جایگاه دوم و متخصصین پوست در رتبه سوم قرار داشتند. در سال اخیر کم‌ترین درآمد مربوط به متخصصین اطفال با 202 هزار دلار و به‌ دنبال آن پزشکان خانواده با 209 هزار دلار و متخصصین غدد با 220 هزار دلار قرار دارند. در سال 2016 نیز متخصصین اطفال و پزشکان خانواده در انتهای فهرست درآمدی قرار داشتند.

برای تمامی کشورها، اطلاعات مربوط به دریافتی پرستاران موجود است. طبق این آمار، بیشترین پرداختی، با 73 هزار دلار، مربوط به کشور امارات و کمترین نیز، با 2 هزار دلار، مربوط به کشور سیرالئون است. متوسط دریافتی پرستاران در کشورهای مورد مطالعه حدود 28 هزار دلار و در کشورهای OECD، مبلغ 40 هزار دلار است. کمترین اختلاف مربوط به دریافتی پزشکان متخصص و عمومی در کشورهای اسکاندیناوی (فنلاند، ایسلند و دانمارک در این مطالعه) مشاهده می‌شود که هر دو گروه دریافتی تقریبا برابری دارند.

همان‌طور که گفته شد، میزان و تفاوت دریافتی‌ها در میان کارکنان بهداشت و درمان از جمله علل نارضایتی شغلی، ترک شغل و مهاجرت به خارج از کشور است. با توجه به کمبودهای حال حاضر و نیاز مبرم کشور به نیروی انسانی و نیز هزینه‌های بالای تربیت نیروی انسانی علوم پزشکی، یکی از اقدامات لازم تنظیم حقوق و دستمزد کادر پزشکی به گونه‌ای است که رضایت نسبی در این نیروها فراهم شده و از مهاجرت بی‌رویه آنان جلوگیری به عمل آید و به‌ علاوه رضایت و بازده آنان در محیط کار فعلی نیز افزایش یابد.

در مطالعه علاءالدینی و همکاران در سال 2005، مهم‌ترین عوامل زمینه‌ساز مهاجرت پزشکان درآمد کم، هزینه و تورم بالا، وجود تبعیض در جامعه، امکانات رفاهی پایین و نیاز به پیشرفت شغلی اعلام شده است. متوسط تمایل به مهاجرت در این مطالعه 53.3 درصد بوده است و از جمله علل عدم مهاجرت مشکلات مالی و خانوادگی و مشکلات کشورهای مقصد عنوان شده است.

همان‌طور که گفته شد کمبود درآمد فقط یکی از دلایل مهاجرت نیروی کار ذکر شده است و علت‌های دیگر فرهنگی و اجتماعی نیز در این امر دخیل هستند که در جای خود نیاز به بررسی و مطالعه دارند.

منبع: موسسه عالی پژوهش تامین اجتماعی

شنبه, 09 دی 1396 ساعت 12:35

ایران ۱۴۳۰ چه جمعیتی دارد؟

طبق تخمین‌های سازمان ملل و مرکز آمار ایران درباره جمعیت کشور، در صورت تحقق فرضیه‌های مختلف باروری، ایران تا ۳۰ سال آینده جمعیتی بین ۹۰ تا ۱۰۴ میلیون نفر خواهد داشت. پیش بینی‌های سازمان ملل در سال ۲۰۱۵ در مورد جمعیت ایران برای دوره ۱۳۹۰ تا ۱۴۳۰ هجری شمسی، مطابق ۲۰۱۱ تا ۲۰۵۰ میلادی بیانگر این است که هر چند رشد جمعیت ایران روند کاهشی آرامی را طی می‌کند ولی در مجموع تا نیمه قرن ۲۱ تعداد جمعیت روندی افزایشی خواهد داشت. در صورت تحقق سناریوی متوسط سازمان ملل، یعنی رسیدن به میزان باروری کل حدود ۱.۶۲ طی دوره ۲۰۱۵ تا ۲۰۲۰ و ثبات نسبی آن تا دوره ۲۰۴۵ تا ۲۰۵۰ و همچنین با فرض افزایش امید به زندگی به حدود ۷۹ سال تا سال ۲۰۵۰، جمعیت ایران به حدود ۹۲ میلیون نفر در سال ۲۰۵۰ می‌رسد.  

باید اشاره کرد که این فرضیات ارائه شده حد متوسط سازمان ملل، تا اندازه‌ای محتاطانه است و احتمال کاهش یا افزایش میزان باروری کل نیز وجود دارد که در این صورت جمعیت ایران با رشد متفاوتی تغییر خواهد کرد. تداوم رشد جمعیت ایران تا حدود ۴۰ الی ۵۰ سال آینده ناشی از تاثیر ساختار سنی (گشتاور جمعیتی) است.

به عبارتی دیگر تا زمانی که متولدین دهه ۱۳۶۰ در سنین ازدواج و فرزندآوری باشند، بر تعداد موالید کشور تاثیر می‌گذارند. مرکز آمار ایران در آستانه تدوین برنامه ششم توسعه، با در نظر گرفتن سه فرضیه باروری شامل نرخ باروری سال ۹۰ برابر با ۱.۸ فرزند؛ سطح جانشینی برابر با ۲.۱ فرزند و بالاتر از سطح جانشینی  برابر با ۲.۵ فرزند، جمعیت ایران را تا سال ۱۴۳۰ پیش بینی کرده است.

بر مبنای فرضیه تداوم باروری ۱.۸ فرزند یا سطح جانشینی ۲.۱ فرزند، جمعیت ایران در سال ۱۴۳۰ حدود ۹۴ تا ۹۸ میلیون خواهد بود. در صورت قرار گرفتن باروری به بالاتر از سطح جانشینی برابر با ۲.۵ فرزند، تعداد جمعیت در سال ۱۴۳۰ به رقم ۱۰۴ میلیون نفر می‌رسد.

روند رشد جمعیت در دو دهه آینده مثبت است

مطابق گزارش سند تحولات و وضعیت جمعیت در جمهوری اسلامی ایران، روند پاینده مولفه‌های جمعیتی علاوه بر شرایط اقتصادی و اجتماعی متاثر از ساختار سنی و سیاست‌های جمعیتی خواهد بود. سرعت دستیابی به فرضیاتی که در این پیش بینی در نظر گرفته شده است و تداوم باروری در همان سطح به این شرایط بستگی دارد و می‌تواند بر تعداد نهایی جمعیت در سال مورد نظر اثرگذار باشد.

با این حال با توجه به ساختار سنی جوان جمعیت و ویژگی‌های فرهنگی ایران در مورد ازدواج و فرزندآوری و همچنین برنامه‌هایی که همواره برای بهبود سلامت در کشور انجام می‌شود و منجر به افزایش امید به زندگی می‌شود، روند رشد جمعیت حداقل در دو دهه آینده هر چند کند، اما مثبت خواهد بود. به عبارت دیگر تداوم رشد جمعیت ایران تا حدود ۳۰ سال آینده ناشی از تاثیر ساختار سنی است.

جمعیت ایران در قرن گذشته چه تغییری داشته‌است؟

جمعیت ایران طی قرن گذشته همواره رشد بالایی داشته است.  دهه ۱۳۳۵ تا ۱۳۴۵ جمعیت ایران با رشد ۳.۱ دهم درصد افزایش یافت، اما به دلیل اعمال برنامه‌های تنظیم خانواده از نیمه دوم ۱۳۴۰ میزان رشد جمعیت کاهش یافته و طی دهه ۱۳۴۵ تا ۱۳۵۵ به ۲.۷ درصد رسید. دوباره طی سال‌های ۱۳۵۵ تا ۱۳۶۵ با وقوع انقلاب اسلامی و شرایط خاص دوران انقلاب و جنگ تحمیلی ایران و عراق این میزان به بالاترین سطح خود در طول تاریخ تحولات جمعیت ایران، یعنی حدود ۳.۹ درصد برابر با ۳.۲ درصد رشد طبیعی و حدود ۰.۷ درصد ناشی از مهاجرت افزایش یافت.

این میزان بالای رشد جمعیت زنگ خطری برای افزایش بیش از حد جمعیت بود؛ به همین دلیل مسئولان و سیاستگذاران از سال‌های پایانی دهه ۱۳۶۰ سیاست‌ها و برنامه‌های تنظیم خانواده را احیا و اجرا کردند. علاوه بر آن سیاست‌های توسعه‌ای از جمله گسترش شبکه بهداشت روستایی، توسعه مناطق محروم و افزایش تحصیلات مناطق روستایی به ویژه زنان در اولویت برنامه های دولت قرار گرفت. همزمانی و همگونی برنامه‌های توسعه و بهداشت برنامه‌های تنظیم خانواده به کاهش مرگ و میر نوزادان منجر شد و تقاضا برای فرزند زیاد را کاهش داد. از این رو برنامه‌های تنظیم خانواده با استقبال مردم روبرو شد؛ در نتیجه میزان رشد سالانه جمعیت طی دهه ۱۳۶۵ تا ۱۳۷۵ به حدود ۱.۹ درصد رسید. سپس این آمار طی دهه ۱۳۷۵ تا ۱۳۸۵ به حدود ۱.۶ درصد و در دوره پنج ساله ۱۳۸۵ تا ۱۳۹۰ به حدود ۱.۲۹ درصد رسید. طی دوره ۱۳۹۰ تا ۱۳۹۵ نیز تعداد جمعیت با رشد ۱.۲۴ درصد افزایش یافت.

دستیابی به داشتن حدود دو فرزند از ویژگی رفتار خانواده‌های ایرانی در دو دهه اخیر بوده است، اما باید توجه کرد که تثبیت و تداوم باروری حدود سطح جانشینی، مستلزم وقوع ازدواج در بین جوانان و نسل متولدین پس از انقلاب است. در صورتی که ازدواج جوانان تسهیل نشود باروری به سطح پایین‌تری کاهش می‌یابد. به همین دلیل اجرای برنامه‌هایی که ازدواج جوانان و به تبع آن فرزندآوری زوجین را تسهیل کند از اولویت‌های سیاست‌های جمعیتی است.

/ایسنا

سهم هر ایرانی از بودجه عمومی دولت 4 میلیون و 981 هزار تومان خواهد بود این در حالی است که سهم هر ایرانی از بودجه عمومی سال گذشته برابر با 4 میلیون و 650 هزار تومان بود.

بر اساس پیش بینی های صورت گرفته در قالب لایحه بودجه مصارف بودجه عمومی در سال پیش رو برابر با 394 هزار میلیارد تومان است.

رمزگشایی از سهم هر ایرانی از بودجه :

منابع درآمدی دولت ایران چیست؟

برای پاسخ به این سئوال باید لوایح بودجه سنواتی مورد بررسی قرار گیرد. بر اساس پیش بینی ها درآمدهای دولت از محل فروش نفت، دریافت مالیات، واگذاری دارایی های مالی تامین می شود. ردیفی در قالب سایر درآمدها نیز پیش بینی شده که رقم اندکی را به خود اختصاص می دهد.

به این ترتیب روشن می شود بخشی از درآمد دولت را مردم با پرداخت مالیات تامین می کنند و بخش دیگر نیز از محل فروش نفت به دست می آید.

در این شرایط اما دولت در قالب بودجه عمومی مصارفی را پیش بینی کرده است که سهم هر ایرانی را از بودجه تدوین شده نشان می دهد.

در این راستا، شفاف سازی اعداد و ارقام بودجه نشان می دهد در سال آینده با ازای هر ایرانی 9281 تومان صرف امور قانونگذاری می شود.

امور قضایی 110 هزار و 737 تومان هزینه به ازای هر ایرانی برای دولت دارد. در این قالب اما سرانه سالیانه بودجه تخصیصی برای هر ایرانی در بخش دفاع و نظم و امنیت عمومی به ترتیب 425 هزار و 261 تومان و 346 هزار و 471 تومان است.

سرانه هزینه در نظر گرفته شده برای بخش بهداشت 159 هزار و 433 تومان و سرانه درمان اما 540 هزار و 8 تومان خواهد بود ، به این ترتیب بررسی ها نشان می دهد سرانه در نظر گرفته شده برای درمان بسیار بزرگتر از اعتباری است که سالانه برای بهداشت هزینه می شود.

دولت در قالب بودجه سال آینده برای فرهنگ و هنر هر ایرانی ، در یک سال 22 هزار و 186 تومان هزینه می کند این در حالی است که هزینه محاسبه شده برای ورزش و تفریحات برابر با 12 هزار و 340 تومان و در بخش گردشگری برابر با 3 هزار و 836 تومان و 836 تومان خواهد بود.

در بخش کشاورزی و منابع طبیعی هزینه در نظر گرفته شده 42 هزار و 285 تومان خواهد بود.در این راستا در امور دین و مذهب به ازای هر ایرانی 25 هزار و 926 تومان هزینه خواهد شد.

بیشترین اعتبار در نظر گرفته شده در سرفصل ها به بخش رفاه اجتماعی اختصاص دارد. سهم هر ایرانی از بودجه رفاه اجتماعی یعنی بیمه ها ، حمایتی و ... 979 هزار و 161 تومان هزینه می کند. در این حال کمترین اعتبار در نظر گرفته شده مربوط به فصل محیط زیست (حفاظت از محیط زیست ، کاهش آلودگی هوا و ... ) اختصاص دارد. سهم هر ایرانی از این سرفصل در سال آینده 3516 تومان است .

سهم پیش بینی شده برای منابع آب نیز در قیاس با بحران واقعی موجود در این بخش اندک است . سهم در نظر گرفته شده برای منابع آبی به ازای هر ایرانی 41 هزار و 506 تومان در سال 1397 است.

هر چند هزینه های رفاهی، دفاع ، نظم و امنیت عمومی از اهمیت بالایی برخوردار هستند؛ اما در عین حال دو چالش عمده ایران یعنی چالش آب و محیط زیست در لوایح بودجه سنواتی جایگاه چندانی را دارا نیستند.

این در حالی است که کمبود آب و از میان رفتن منابع طبیعی و محیط زیست از منظر بسیاری از کارشناسان در آینده ای نه چندان دور به مانعی در برابر توسعه تبدیل شده و حتی پایداری را از فرایند توسعه سلب می کند. به نظر می رسد کمبود منابع مالی دولت سبب شده است مهمترین بحران های ایران در این راستا غیر قابل حل باشند.


/سانتا

رییس مرکز طبی کودکان ضمن ارائه توضیحاتی درباره نحوه ارائه خدمات بستری و سرپایی تخصصی در این مرکز و نحوه دریافت وجه از بیماران بابت درمان و دارویشان،‌ گفت: درحال حاضر به دلیل تاخیر بیمه‌ها در پرداخت مطالبات، حوزه سلامت دچار مشکل شده‌ است، اما همچنان حداکثر فرانشیز پرداختی بیمار در هزینه‌های بیمارستانی و دارویی 10 درصد است.

دکتر شروین بدو در گفت‌وگو با ایسنا، درباره مباحث مطرح در زمینه انتقال مدیریت داروخانه مرکز طبی کودکان به داروخانه 13 آبان، گفت: دانشگاه علوم پزشکی تهران براساس مجوزهایی که در اختیار دارد، اداره داروخانه‌های بیمارستانی و نظارت بر دانشکده‌های داروسازی خود را به داروخانه 13 آبان واگذار کرده است. البته باید توجه کرد که با این کار تغییری در نحوه ارائه خدمت داروخانه‌ها به بیماران رخ نداده و فقط سیستم مدیریتی آنها به داروخانه 13 آبان منتقل شده است.

اکثر بیمارانی که به مرکز طبی کودکان مراجعه می‌کنند، بیمه‌اند

وی با بیان اینکه به هر حال بیماران بستری در هنگام ترخیص، باید یک‌سری از هزینه‌ها را با عنوان فرانشیز بپردازند، افزود: یکی از این هزینه‌ها، هزینه‌های دارویی است. اگر بیماری تحت پوشش بیمه باشد، درصدی از این هزینه‌ها را  بیمه مربوطه تقبل می‌کند. خوشبختانه تقریبا اکثر بیمارانی که به مرکز طبی کودکان مراجعه می‌کنند، تحت پوشش بیمه هستند. بر این اساس حداقل 90 درصد هزینه‌های بیماران بستری را بیمه پرداخت می‌کند. البته به جز برخی خدمات خاص که تحت پوشش بیمه قرار ندارند و از ابتدا هم سازمان‌های بیمه‌گر اعلام کرده‌اند که این خدمات خاص را تحت پوشش قرار نمی‌دهند.

بدو با بیان اینکه به هر حال 10 درصد از هزینه‌های بستری را بیماران باید پرداخت کنند، ادامه داد: به این معنی که 10 درصد از هزینه‌های درمانی و دارویی بیمارستان از سوی خود بیماران پرداخت می‌شود. البته اکنون نزدیک به یک سال است که ما مطالبات‌مان را از سازمان‌های بیمه‌گر دریافت نکردیم، اما به هیچ عنوان وجه اضافه‌ای به جز 10 درصد فرانشیز از بیماران دریافت نمی‌کنیم.

وی افزود: به هر حال مرکز طبی کودکان، مرکزی فوق‌تخصصی است. به عنوان مثال ممکن است یک جراحی قلب باز روی یک بچه سه کیلویی انجام شده باشد، قلبش را باز و عمل کرده باشند و انواع و اقسام داروها را هم برایش استفاده کرده باشند که اکثرا این داروها هم گران‌قیمت و خارجی بوده‌اند یا فرض کنید بیماری تحت شیمی‌درمانی قرار گرفته و 20 روز بستری شده است. بر این اساس ممکن است هزینه دارویی چنین بیمارانی 10 میلیون تومان شود و ممکن است 9 میلیون تومان از این مبلغ را بیمه پرداخت کند و یک میلیون تومان هم سهم بیمار باشد. گاهی بیمار توانایی پرداخت همین 10 درصد را هم ندارد و همین موضوع مشکلاتی ایجاد می‌کند.

نگاهی به صورت‌حساب‌های بیمارستان و پولی که مردم از جیب می‌دهند

وی با بیان اینکه هزینه‌های بیمارستان و دارو در یک صورت‌حساب قرار دارد و کل این هزینه‌ها در همان 10 درصد فرانشیز سهم بیمار خلاصه می‌شود، گفت: بنابراین وجهی خارج از این، از بیماران دریافت نمی‌شود. وقتی بیماری بستری می‌شود، یک مجموعه صورت‌حساب دارد. این صورت‌حساب به دو قسمت تقسیم می‌شود که شامل داروخانه و سایر هزینه‌های بیمارستان اعم از هتلینگ، مشاوره‌ها، سی‌تی‌اسکن و... است. به عنوان مثال وقتی هزینه‌های بیمارستانی بیماری سه میلیون و هزینه‌های دارویی او 10 میلیون تومان شود، در مجموع هزینه‌های این بیمار  13 میلیون تومان شده است. حال بیمار فقط 10 درصد این هزینه را پرداخت می‌کند؛ یعنی یک میلیون و 300 هزار تومان. حال اگر بیمار توانایی پرداخت همین میزان را هم نداشته باشد، تا حد ممکن سعی می‌کنیم از مسیرهای مختلف به او کمک کنیم. مثلا در بسته‌های طرح تحول سلامت بسته‌ای با عنوان "کاهش پرداخت از جیب بیمار" وجود دارد و ما از محل این بسته، به بیمار درصدی تخفیف می‌دهیم و بعدا وزارت‌خانه به ما کمک می‌کند. در عین حال سعی می‌کنیم از طریق واحد مددکاری هم کمک‌هایی به بیماران انجام دهیم، اما باید توجه کرد که داروخانه مجبور است هزینه‌های مربوط به خود را دریافت کند و مدیریت داروخانه از بیمارستان جداست.

بدو با بیان اینکه در صورت‌حسابی که به بیمار داده می‌شود، هزینه دارو و بیمارستان به تفکیک آمده، ادامه داد: در این صورت‌حساب کاملا مشخص می‌شود که میزان هزینه‌های دارویی و درمانی چقدر است. در نهایت حداکثر مبلغی که طبق تعهدات بیمه، بیمار از جیبش پرداخت می‌کند، 10 درصد است، به جز در برخی خدمات استثنایی که بیمه آن را اصلا تقبل نمی‌کند.

جای خالی پوشش بیمه‌ای در پیوند مغز استخوان

وی ادامه داد: به عنوان مثال پیوند سلول‌های بنیادی هنوز جزء تعهدات بیمه قرار نگرفته است و بسیاری از اوقات بین 20 تا 30 میلیون تومان هزینه دارویی بیماران نیازمند پیوند سلول‌های بنیادی می‌شود. البته وزارت بهداشت میزانی از هزینه این پیوند را تقبل می‌کند و نزدیک به چهار میلیون تومان هم از محل هیات امنا پرداخت می‌شود. به این ترتیب باز هم هزینه بیمار کاهش می‌یابد، اما به هر حال چند میلیون تومان باقی می‌ماند که خود بیمار باید آن را پرداخت کند.

زنجیره "سلامت"

بدو با بیان اینکه به هر حال منابع بیمه‌ها هم باید تامین شود تا بتوانند تعهدات جدید را پوشش دهند، گفت: در این حوزه زنجیره‌ای شامل بیمه‌ها، بیمارستان‌ها، حمایت‌های دولتی، تامین منابع بیمه و نظام درست و قانونمند ارائه خدمات بیمارستانی و... باید دست به دست هم دهند تا خدمات اینچنینی هم تحت پوشش بیمه قرار گیرند. در عین حال پزشکان هم باید در منابع صرفه‌جویی کنند. قرار نیست من به عنوان پزشک به درمانگاه بروم و برای هر بیماری که مراجعه کرد و دلش خواست، ام‌آرآی بنویسم. چنین اقداماتی با اقتصاد سلامت منافات دارد.

راهنماهای بالینی اجرا شوند

وی با تاکید بر اهمیت اجرای راهنماهای بالینی، گفت: مرکز طبی کودکان جزء بیمارستان‌هایی بود که از ابتدای طرح تحول نظام سلامت با این طرح همراهی کرد و خوشبختانه طرح تحول دستاوردهای خوبی هم برای ما داشت. از طرفی یکی از اقدامات وزارت بهداشت در راستای مدیریت درست منابع مالی و انسانی برای افزایش بهره‌وری است.

تاخیرهای دردسرساز بیمه‌ها

بدو در ادامه صحبت‌هایش به تاخیر سازمان‌های بیمه‌گر نسبت به پرداخت مطالبات بیمارستان‌ها اشاره و اظهار کرد: بنابراین 90 درصد پرداخت هزینه‌های بیماران، بر عهده سازمان‌های بیمه‌گر است. این درحالیست که بیمه در پرداخت‌هایش تاخیر دارد. به‌گونه‌ای که هنوز مطالبات ما در نیمه ابتدایی سال 95 است و میزانش هم قابل توجه است. باید توجه کرد که داروخانه‌ها هم در این حوزه مشکلات خاص خود را دارند؛ چراکه داروخانه‌ها داروهایشان را از شرکت دارویی تحویل می‌گیرند و باید پول آن را پرداخت کنند. این درحالیست که اکنون به دلیل تاخیر بیمه‌ها در پرداخت مطالبات داروخانه‌ها این واحدها و شرکت‌های پخش دارو هم دچار مشکل شده‌اند. بنابراین واقعا نمی‌توانند 10 درصد فرانشیز سهم بیمار را دریافت نکنند. البته مجددا تاکید می‌کنم که حداکثر فرانشیز پرداختی بیمار در هزینه‌های بیمارستانی و دارویی 10 درصد است.

رییس مرکز طبی کودکان درباره هزینه‌های خدمات سرپایی و میزان فرانشیز بیماران در این مرکز نیز گفت: در وهله اول مردم بدانند که واحد ترخیص و مددکاری می‌توانند توضیحات لازم درباره هزینه‌ها را به آنها بدهند. البته معتقدم که در این زمینه باید بیشتر به مردم توضیح دهیم تا آگاهی لازم را از این موضوعات و نحوه تعیین هزینه‌های درمانی و دارویی‌شان را داشته باشند. در عین حال باید توجه کرد که در حوزه خدمات ویزیت و سرپایی هم که با تعرفه دولتی بیش از 30 هزار تومان است، عمده هزینه‌ها را وزارت بهداشت تقبل می‌کند و بخشی از آن را هم بیمه پرداخت می‌کند؛ به طوریکه بیمار از این هزینه حدود 4 هزار و 800 تومان پرداخت می‌کند.

85 درصد درآمد بیمارستان منوط به پرداخت مطالبات از سوی بیمه‌ها

بدو با بیان اینکه علی‌رغم تاخیر بیمه‌ها در پرداخت مطالبات، سعی می‌کنیم امورات بیمارستان‌ را پیش بریم، گفت: البته باید توجه کرد که هرچقدر فاصله زمانی پرداخت مطالبات از سوی بیمه‌ها به مراکز آموزشی - درمانی کمتر باشد، مسلما ارائه خدمات هم با سهولت و راحتی بیشتری انجام خواهد شد. نزدیک به 85 درصد درآمد بیمارستان منوط به پرداخت مطالبات از سوی بیمه‌ها است. در حال حاضر به دلیل پرداخت مطالبات‌مان با مشکلاتی مواجهیم، اما سعی می‌کنیم این مشکلات به بیماران منتقل نشود. در عین حال کارانه‌های پرسنل را هم با چندین ماه فاصله پرداخت می‌کنیم، اما همه به این امید کار می‌کنند تا به بیماران خدمت کنند. به عنوان مثال جراح قلب یا اعصاب و... در مرکز طبی کودکان داریم که فقط در سیستم دولتی کار می‌کنند و به بیماران خدمت می‌کنند، اما به هر حال هر چند وقت یکبار باید حق‌الزحمه‌ای هم در قالب طرح نوین یا کارانه دریافت کنند. حال زمانی که بیمه‌ها در پرداخت مطالبات‌مان دیرکرد دارند، فاصله پرداخت کارانه پرسنل نیز طولانی‌تر می‌شود.

عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی بیا بیان اینکه:«اجرای سراسری برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در کشور،اجرای طرح تمام وقتی پزشکان،توجه به توریسم درمانی،تصویب الگوریتم درمانی و جلوگیری از تجویز بی رویه دارو و آزمایش های پزشکی، الزامی کردن طرح ژنریک دارویی ، جلوگیری از سوء استفاده شرکت های تجهیزات پزشکی از جمله موارد مهمی است که وزارت بهداشت باید توجه به این نکات را در جهت اقتصاد مقاومتی در اولویت بگذارد.»تاکید کرد:«اگر وزارت بهداشت بتواند طرح تحول سلامت را به درستی اجرایی کند بزرگترین گام را درجهت اقتصاد مقاومتی برداشته است.»

دکتر سیامک مره صدق در گفت و گو با خبرنگار سلامت نیوز،در پاسخ به اینکه با توجه به بند ۷ سیاست های کلی اقتصاد مقاومتی ابلاغی از سوی مقام معظم رهبری که بر تامین امنیت غذا و درمان تاکید می کند، برنامه های وزارت بهداشت تا چه حدی در راستای اقتصاد مقاومتی بوده است،گفت:« بهداشت جزو وظایف حاکمیت است و اگر به قانون اساسی نگاه کنید مواردی را که به عنوان وظایف حاکمیتی برای نظام تعریف شده را محدود می کند به سه مورد آموزش و پرورش رایگان در حد نیاز نظام،امنیت و مسایل بهداشت و درمانی است.با اجرای طرح تحول سلامت گام بزرگی در انجام این وظیفه نظام برداشته شده است اما این طرح یکسری مشکلاتی داشت که ما امیدوار بودیم خیلی سریع تر حل شود.»

وی ادامه داد:« در برنامه ششم توسعه راهکارهای حل مشکلات طرح تحول سلامت پیش بینی شده است به این ترتیب که طرح تحول سلامت به هیچ وجه به این معنی نیست که تمامی بیماران به هر پزشکی که خواستند مراجعه کنند و بیمه هم هزینه های آنها را پرداخت کند این یک سوء تفاهم است که باید تصحیح شود.»

 

نباید همه منابع خرج درمان شود و بهداشت را نادیده بگیریم

دکتر مره صدق افزود:« دولت با توجه به کمبود منابع که همیشه برای تمام دولت ها وجود دارد اولویت های خود را در زمینه بهداشت و درمان باید تعریف کند و حتما باید اولویت با بهداشت باشد اما اولویت با بهداشت نباید به معنی فراموش کردن درمان باشد و نباید به نحوی هم باشد که همه منابع ما خرج درمان شود و بهداشت را نادیده بگیریم.»
وی تاکید کرد:« ما مکلف هستیم یک سیستم پایه بیمه تعریف کنیم که در این سیستم حداقل خدمات بهداشتی و درمانی مورد نیاز همه باید تامین شود اما وقتی ما صحبت از بیمه می کنیم باید مفهوم بیمه را بدانیم.بیمه یک فرایند اقتصادی است که افراد با یک پس اندازی در درازمدت یک منابع مالی را فراهم می کنند که وقتی نیاز به حمایت دارند از آن منابع مالی یا از سود حاصل از سرمایه گذاری آن منابع مالی باید نیازشان رفع شود.یک عده از افراد هستند که توانایی پرداخت حق بیمه را ندارند یا حتی توانایی پرداخت فرانشیز بیمه را ندارند که باید تحت پوشش حمایت دولتی قرار بگیرند اما این حمایت به معنی مراجعه به پزشک فوق تخصص برای یک سرماخوردگی نیست .»

 

استفاده از پزشک عمومی به جای پزشک خانواده

این عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در ادامه خاطرنشان کرد:«سیستم بیمه ای در همه جای دنیا از یک چارچوبی پیروی می کند که این چارچوب قدم اولش سیستم ارجاع است و خانواده ها تحت پوشش یک پزشک به اسم پزشک خانواده قرار می گیرند. در ایران اولین اشکال ما این است که اصلا پزشک خانواده نداریم و از پزشکان عمومی به جای پزشکان خانواده استفاده می کنیم.»
وی در ادامه گفت:« پزشک خانواده یک دوره ای ۲۴ ماه تا ۳۶ ماه بعد از پایان دوره پزشکی عمومی دارد که افرادی که وارد این تخصص می شوند یکسری مهارت های بالینی و مهارت های اجتماعی در رابطه با بیماریابی به موقع و ترویج بهداشت و پایش سلامت پیدا می کنند.یعنی پزشکان خانواده باید هم توانایی های بالینی و تشخیصی قوی داشته باشند هم یک دیدگاه جامعه شناسانه و اجتماعی به پزشکی داشته باشند تا با تشخیص زودرس بیماری ها هم رنج بیمار را کاهش دهند هم هزینه ها را کم کنند.»
دکتر مره صدق افزود:« از طرف دیگر فرد وقتی هم بیمار می شود باید به پزشک خانواده مراجعه کند و پزشک خانواده چون این خانواده را می شناسند تشخیص دقیق تری می تواند بدهد و در صورت نیاز به خدمات تخصصی فرد را به متخصص ارجاع می دهد و متخصص اگر ببیند می تواند بیمار را درمان کند وی را درمان می کند در غیر اینصورت بیمار را به خدمات فوق تخصصی ارجاع می دهد.»

 

برای رسیدن به یک اقتصاد سالم در درمان باید سیستم ارجاع، اجرایی شود

وی گفت:«متاسفانه در کشور ما یک اشتباهی که وجود دارد این است که بیمار با دفترچه بیمه پایه در اولین مراجعه خود برای درمان می خواهد خدمات فوق تخصصی بگیرد که هزینه زیادی را به سیستم وارد می کند و وقت پزشکان متخصص و فوق تخصص را برای کارهایی که در سطوح عمومی تر درمان قابل انجام است را می گیرد. بنابراین اتفاقی که می افتد سطوح عمومی تر درمان ما بیکار می مانند و سطوح تخصصی ترچون وقتشان گرفته می شود توانایی کار در سطح تخصصص و فوق تخصص در آنها کاهش پیدا می کند.»
وی تاکید کرد:« باید برای رسیدن به یک اقتصاد سالم در درمان حتما سیستم ارجاع اجرایی شود.بدنه نظام ارجاع را بخش دولتی تشکیل می دهد و ممکن است در برخی موارد به صورت استثنایی بخش دولتی امکانات لازم را برای تحت پوشش قرار دادن همه جمعیت نداشته باشد که آنجا می تواند از بخش خصوصی استفاده کند در غیر اینصورت اگر مبنا این باشد که سیستم ارجاع به طور کامل با بخش خصوصی اداره شود این کار امکانپذیر نیست.»

 

الگوریتم درمانی یک مسئله حیاتی برای اقتصاد سلامت

وی با تاکید بر لزوم تعریف الگوریتم درمانی به عنوان یک مسئله حیاتی برای اقتصاد سلامت، گفت:« در تمام دنیا براساس تعدد درخواست هایی که یک پزشک برای آزمایش های پاراکلینیک بیماران می کند باید یک درصدی یافته مثبت داشته باشد یعنی در اولین مراجعه آن هم در سطح عمومی یک پزشک سه صفحه ازمایش برای بیمار بنویسد و تمامی روش های تصویر برداری را هم تجویز کند این هدر دادن منابع ملی است.»
دکتر مره صدق افزود:«هزینه ای که ما در کشورمان برای هر فرد در خدمات تصویربرداری مثل سی تی اسکن و ام آر آی می دهیم ، ده ها برابر کشورهای اروپایی است. در کشورهای اروپایی یک الگوریتم درمانی وجود دارد که پزشکان از آن پیروی می کنند و اگر اقدام تشخیصی و درمانی خارج از این الگوریتم باشد بیمه هزینه آن را پرداخت نمی کند.»
وی ادامه داد:«گاهی بیمار به پزشک فشار می آورد که به عنوان مثال برایش سی تی اسکن بنویسد در صورتی که در بسیاری از اوقات این سی تی اسکن ها نه تنها کمکی به بیمار نمی کند بلکه ممکن است به بیمار آسیب هم برساند یا پزشک تعداد زیادی آزمایش برای بیمار بنویسد که ممکن است هیچ یافته مثبتی نداشته باشد یا از آن بدتر به خاطر خطای آزمایشگاهی یک یافته غلط ارایه بدهد که حالا باید کلی هزینه شود تا ما متوجه شویم این یافته، یافته غلطی بوده است بنابراین علاوه بر مسئله ارجاع باید مسئله الگوریتم درمانی هم رعایت شود.»

 

لزوم ممنوعیت اشتغال همزمان پزشکان در بخش دولتی و خصوصی

این عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی در انتقاد به اشتغال همزمان پزشکان در بخش دولتی و خصوصی،گفت:« در کشورهایی که طرح ملی سلامت دارند پزشکی که در بخش خصوصی کار می کند نباید در بخش دولتی کار کند علتش هم این ست که از پاس دادن بیمار و سرگردان کردن بیمار بین بخش خصوصی و دولتی خودداری شود.»
وی تاکید کرد:«بخش دولتی نباید به محلی برای آماده کردن بیمار برای بخش خصوصی تبدیل شود و لازمه اش این است پزشکانی که در طرح تحول سلامت کار می کنند الزاما در بخش های دولتی کار کنند و همزمان در بخش خصوصی مشغول به کار نباشند و باید این تداخل از بین برود که نه تنها در پزشکان و بلکه در میان پرستاران و پرسنل بخش های پیراپزشکی هم باید این مسئله رعایت شود. برخی از کشورها حتی به کسانی که در بخش خدماتی بیمارستان های دولتی کار می کنند اجازه نمی دهند در بخش خدماتی بخش خصوصی کار کنند.»

 

طرح ژنریک دارویی در سیستم بیمه ای کشور الزامی شود

دکتر مره صدق در ادامه با تاکید بر لزوم الزامی کردن طرح ژنریک دارویی در سیستم بیمه ای کشورگفت:« بسیاری از داروهایی که برخی از پزشکان به اصرار بیماران تجویز می کنند که داروهای بسیار گران قیمتی هم هستند اشکال مختلف تجاری داروهایی هستند که نوع ژنریک آنها یا در کشور ما تولید می شود یا از کانال های دولتی در دسترس هستند اما یکسری از برندهای تجاری سودجو در این میان این داروها را با بسته بندی متفاوت با یک قیمت چندین برابری عرضه می کنند.»
وی گفت:« هیچ جای دنیا سیستم بیمه ای پایه، داروهای ژنریک را تحت پوشش قرار نمی دهد از طرف دیگر در اولین مراجعه رفتن به سراغ جدیدترین و گران ترین داروها کار عاقلانه ای نیست چون داروهای قدیمی به دلیل مصرف بیشتر، عوارض و اثردهی آنها بهتر از داروهای جدید شناخته شده است. مشخص شده است و داروهای جدید ممکن است عوارضی دشته باشد که الان نامشخص است.»

 

واردات داروهایی که در کشور تولیدکننده منع مصرف دارند!

این عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس خاطرنشان کرد:« بعضی از داروهایی که الان به عنوان داروهای بسیار خوب در کشور ما توسط برخی پزشکان تجویز می شود، داروهایی هستند که در خود کشور کاشف و سازنده هنوز اجازه مصرف وسیع در سطح ملی را ندارند و داروی تحقیقاتی هستند یعنی در خود آن کشورها اگر بیماری بخواهد استفاده کند هم دارو به رایگان در اختیارش قرار می دهند و هم بیمار را به خاطر عوارض احتمالی شناخته نشده این دارو تحت نظر قرار می دهند اما همین دارو را به عنوان یک داروی خوب به کشورمان وارد می کنند و با قیمت های سرسام آوری به فروش می رسد.»

 وی تاکید کرد:«تقریبا همه داروهای مورد نیاز تمام بیماری های کشور در طرح ژنریک پیش بینی شده است اگر هم واقعا دارویی است که در طرح ژنریک نیست باید پزشکان آن را مشخصا اعلام کنند و ما حتما از طریق کمیسیون بهداشت مجلس آن را پیگیری می کنیم. اما اینکه داروهای کمتر شناخته شده را صرفا به خاطر جدیدتر بودن آن ادعا کنیم الزاما اثربخشی بیشتری دارند چیزی بجز تبلیغ منافع شرکت های چندملیتی داروسازی نیست بنابراین باید به این مورد هم باشد به عنوان یک مساله مهم در اقتصاد مقاومتی توجه کرد.»

 

سوء‌استفاده برخی از شرکت های تجهیزات پزشکی

دکتر مره صدق با اشاره به سوء‌استفاده برخی از شرکت های تجهیزات پزشکی در ایران، گفت:« برخی از شرکت های تجهیزات پزشکی در ایران دستگاه ها را از خارج از کشور وارد می کنند و در ایران فقط آنها را مونتاژ می کنند و به عنوان یک تولید داخلی می خواهند از حمایت های تولید داخلی برخوردار شوند.»

 وی گفت:« به عنوان مثال چند شرکت دیده شده که مانیتور وارد می کنند، مانیتورهایی که شکل کاملشون مجوز ورود به ایران را پیدا نکرده است بعد آنها را در ایران مونتاژ می کنند و به اسم تولید داخلی آن را می فروشند این شرکت ها توقع دارند برای واردات این تجهیزات هم ارز دولتی به آنها تعلق بگیرد هم این تجهیزات را با قیمت گران تری بفروشند در صورتی که مشابه این تجهیزات با قیمت ارزان تری قابل دسترسی است و حتی ممکن است این تجهیزات پزشکی به سلامت بیماران آسیب وارد کند.»

 

نباید به تجهیزات پزشکی بی کیفیت داخلی مجوز تولید داد

وی با تاکید بر لزوم حمایت از تولیدات داخلی گفت:« تجهیزات پزشکی چون با درمان مردم سروکار پیدا می کند باید حداقل استانداردها را داشته باشد ما نمی توانیم به عنوان حمایت از تولیدات داخلی، سلامت مردم را به مخاطره بیندازیم ولی جزو وظایف وزارت بهداشت می دانم که اگر یک ماده تولید داخلی حداقل استانداردهای علمی را دارد باید از آن حمایت کند و حتما برای بهبود کیفیت این تجهیزات با آنها همکاری شود ولی اگر حداقل استانداردها را ندارد دیگر مجوز دادن به آن و ترجیح دادن آنها به تولید دیگرمنطقی نیست.»

 وی خاطرنشان کرد:« اینها نکاتی است که تا رعایت نشود اصلا اقتصاد مقاومتی در رابطه با دارو و درمان معنی پیدا نمی کند.»
این عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس با تاکید براینکه وزارت بهداشت اگر بتواند طرح تحول سلامت را به درستی اجرا کند گام بزرگی را در راه اقتصاد مقاومتی برداشته است،گفت:« متاسفانه یکسری نیازهایی از سوی برخی پزشکان و برخی شرکت های دارویی به مردم القا می شود که اینها مانع اجرای کامل اقتصاد مقاومتی هستند. »

 

لزوم توجه بیشتر به توریسم سلامت

وی با تاکید بر لزوم توجه به توریسم سلامت در راستای اقتصاد مقاومتی گفت:«باید بتوانیم از توریسم سلامت برای کسب درآمد ارزی استفاده کنیم اما باید یادمان باشد که در اکثریت قریب به اتفاق کشورها، مراکز توریسم درمانی از مراکز درمانی ارایه دهنده خدمات به مردم خود آن کشورها جدا است.»
وی افزود:«اگر ما یک بیمارستان را تاسیس کنیم و در آن همزمان بخواهیم توریسم درمانی کنیم و هم به بیمار داخلی کشورمان ارایه خدمت کنیم یکسری مشکلاتی را ایجاد می کند که نهایتا باعث می شود هزینه القایی زیادی بر سیستم سلامت کشورما اعمال شود که به مراتب از درآمد حاصل از توریسم درمانی بیشتر خواهد بود.»

 

اشتباهی که توریسم درمانی را به یک دام تبدیل می کند

دکتر مره صدق در ادامه گفت:« در توریسم درمانی ما به دنبال ارز آوری هستیم بنابراین ممکن است یکسری آزمایش های پاراکلینیکی را که شاید ضروری هم نباشد ولی برای ما ارزآور است را انجام دهیم اما ما برای درمان مردم خودمان به دنبال چنین کاری نیستیم حالا اگر این به عادت تبدیل شود که آن سرویسی را که ما برای دریافت ارز داریم، بخواهیم در سطح ملی برای همه مردم هم انجام دهیم مطمئنم منابع مالی ما امکان این کار را نخواهد داشت و این ممکن است یک دام باشد.»

 

وی در پایان خاطرنشان کرد:«اجرای سراسری برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در کشور،اجرای طرح تمام وقتی پزشکان،توجه به توریسم درمانی،تصویب الگوریتم درمانی و جلوگیری از تجویز بی رویه دارو و آزمایش های پزشکی، الزامی کردن طرح ژنریک دارویی ، جلوگیری از سوء استفاده شرکت های تجهیزات پزشکی از جمله موارد مهمی است که وزارت بهداشت باید توجه به این نکات را در جهت اقتصاد مقاومتی در اولویت بگذارد.اگر وزارت بهداشت بتواند طرح تحول سلامت را به درستی اجرایی کند بزرگترین گام را درجهت اقتصاد مقاومتی برداشته است.»

سلامت نیوز: برنامه های وزارت بهداشت چقدر در راستای اقتصاد مقاومتی است؟

یکشنبه, 26 آذر 1396 ساعت 19:13

با سياهچاله‌های دولت آشنا شوید

دكتر عادل آذر رياست محترم ديوان محاسبات كشور پيش‌ازاين در مقاله‌اي تحت عنوان «سياهچاله‌هاي بودجه در نظام بودجه‌ريزي ايران»، به آسيب‌شناسي قوانين بودجه سنواتي كشور پرداخته بود، مفهومي كه مربوط به علم نجوم است را براي ارقام و اقلامي از قانون بودجه كشور به‌كار برد كه به تعبير او «مواد هزينه‌اي در بودجه‌ريزي است كه هر ساله بودجه شايان توجهي به آن اختصاص مي‌يابد اما دستاوردهاي آن با منابع اختصاص يافته به آن تناسبي ندارد.»

مفهوم سياهچاله در علم نجوم به ناحيه‌اي از فضا گفته مي‌شود كه مقدار بسيار زيادي جِرم در آن تمركز يافته و هيچ شيئي نمي‌تواند از ميدان جاذبه آن خارج شود و به اين دليل آن را سياهچاله مي‌نامند كه هر چيزي كه وارد آن شود راه برگشتي ندارد و حتي نور هم از اين قاعده مستثني نيست.

در اين مقاله «اعتبارات هزينه‌اي» (شامل جبران خدمات كاركنان دولت، يارانه‌ها، رفاه اجتماعي و كمك‌هاي بلاعوض) و «اعتبارات عمراني» و «هزينه‌هاي فرهنگي» كه در سال ١٣٩٥ حدود ٨٥% بودجه و اعتبارات هزينه‌اي را شامل مي‌شود به عنوان سياهچاله‌هاي بودجه كشور معرفي شده‌اند.

البته مقاله موصوف تفكيكي بين اصل، ماهيت و كاركرد اعتبارات موصوف با عملكرد متوليان امر قائل نشده است.

به عنوان مثال در اصول و مباني بودجه و تجارب علمي و عملي موفق دنيا هيچگاه هزينه‌هاي عمراني نمي‌تواند سياهچاله تلقي شود و دستاورد آن نمي‌تواند صفر يا آن قدر منفي باشد كه بتوان آن را سياهچاله ناميد و همين طور است در مورد اعتبارات فرهنگي كه در واقع مي‌تواند نوعي سرمايه‌گذاري تلقي كرد.

در ارتباط با اعتبارات هزينه‌اي كه شامل جبران خدمات كاركنان دولت، يارانه‌ها، رفاه اجتماعي و كمك‌هاي بلاعوض مي‌شود نيز از نظر اصول و مباني، نمي‌توان آنها را سياهچاله ناميد و فاقد كاركرد يا داراي كاركرد منفي تلقي كرد. بلكه اين روش و منش نظامات تصميم‌سازي و تصميم‌گيري و اجرايي و نظارتي كشور است كه باعث شده از اين مضامين برداشت سياهچاله شود.

بالاخره نظام جبران خدمت مناسب و متناسب براي كاركنان امري ضروري است كه مي‌تواند به ايجاد انگيزه كار و تلاش و ارتقا و سلامت اداري كمك كند و بديهي است كه بايد براساس عدالت سازماني، شايسته‌سالاري، مبتني بر عملكرد و كارمزدي (و نه وقت مزدي) پرداخت شود. پرداخت يارانه (به صورت مستقيم يا غيرمستقيم) در قالب نظام تامين اجتماعي چند لايه به بخش‌هاي اقتصادي، به صنايع (براي جبران نقص بازار، زيرساختي، كالاها و خدمات اساسي مورد نياز مردم)، مناطق خاص (محروم، دور افتاده، مرزي و...) در قالب نظام تامين اجتماعي چند لايه به اقشار و گروه‌هاي هدف (محروم، نيازمند، معلول، سالمند، كودك و...) به صورت هدفمند و هوشمند يك امر پذيرفته شده در دنياست كه در قالب يارانه‌هاي نقدي و غيرنقدي (تغذيه، آموزشي، بيمه‌اي و...) اعطا مي‌شود و في نفسه نمي‌تواند امري مذموم تلقي شود و وقتي به صورت پول‌پاشي و شاباش توسط دولت قبل اجرا شد عملا حكم سياهچاله را پيدا كرد.

به عبارت ديگر مشكلات بودجه كشور «به ذات نيست»، «بالعرض و ماحصل عملكرد متوليان امور است» و لذا هدفمند‌سازي يارانه اگر با هدف پيشگيري و مصون‌سازي جامعه، ايجاد فرصت‌هاي برابر، كمك به باز اجتماعي شدن محكومان و محرومان و آسيب‌ديدگان، توانمند‌سازي و كارگستري و اشتغال عمومي، تامين حداقل نيازها و حفظ كيفيت زندگي و... صورت پذيرد نوعي سرمايه‌گذاري است و سياهچاله محسوب نمي‌شود.

برهمين سياق اعتبارات مربوط به رفاه اجتماعي را نيز نمي‌توان از اصل و ماهيت نوعي سياهچاله بودجه‌اي قلمداد كرد چراكه صرف اين اعتبارات در بخش بيمه‌هاي اجتماعي داراي مابه‌ازايي است كه به تقويت همبستگي اجتماعي، توليد و انباشت سرمايه اجتماعي، توزيع و مديريت ريسك‌ها، مشاركت ذينفعان در تامين منابع مالي خدمات مورد نياز، حفظ كرامت انساني افراد و توسعه و تعالي انساني جامعه و... مي‌انجامد و فقط در اين ميان شايد بتوان كمك‌هاي بلاعوض را سياهچاله بودجه ناميد.

و اما سياهچاله‌هاي واقعي بودجه كشور چيست و كجاست؟ در مقياسي كوچك و با اغماض اگر لايحه و قانون بودجه كل كشور را بخواهيم در نظر بگيريم سياهچاله واقعي بودجه كشور آن بخش از بودجه است كه دو برابر بودجه عمومي است و تحت عنوان «شركت‌هاي دولتي، بانك‌ها و موسسات دولتي» قلمداد شده است كه در سال ١٣٩٦ در ماده واحده قانون بودجه كشور بالغ بر  ٨ بيليارد ريال مي‌شود (يعني هشتصد هزار ميليارد تومان)، در مقابل بودجه عمومي كه در اختيار دولت است و كل فرآيند تهيه و تنظيمي و تصويب لايحه و قانون بودجه كل كشور در دولت و مجلس صرف آن مي‌شود حدود ٥/٣ ميليارد ريال يعني سيصد و پنجاه هزار ميليارد تومان است.

و متاسفانه وقتي مي‌خواهند اعداد و ارقام يارانه يا كمك به صندوق‌هاي بيمه‌گر اجتماعي و... را بسنجند و قياس كنند آن را بر بودجه عمومي تقسيم مي‌كنند و نسبت‌هاي بزرگي استخراج و بزرگنمايي مي‌كنند. به طور مثال صرفنظر از اينكه به نظام فعلي يارانه‌پردازي نقدي- كه بدون آزمون وسع و فارغ از رويكرد توانمندسازي و كارگستري انجام مي‌پذيرد و مورد قبول كارشناسان نيست- توجه كنيم و اگر همين رقم  ٤٠ هزار ميليارد تومان را (الف) بر كل بودجه تقسيم كنيد يا اينكه (ب) بر يك سوم آن (يعني بودجه عمومي) تقسيم كنيد، دو نسبت كاملا متفاوت به دست مي‌آوريد. كه در خصوص كمك به صندوق‌هاي بازنشستگي كشوري و لشكري نيز تقريبا همين عدد از سوي دولت پرداخت مي‌شود (كه در اصل بابت جبران تصميمات و اقداماتي است كه دولت‌ها و مجلس گذشته بدون توجه به اصول قواعد و محاسبات بيمه‌اي در قبال آنها اتخاذ و اجرا كرده‌اند) همين قصه تكرار مي‌شود و متاسفانه در نسبت‌گيري اعلام مي‌شود كه مثلا ١٠ درصد بودجه عمومي صرف كمك به اين دو صندوق كشوري و لشگري مي‌شود. اگر مبناي كسر را درست در نظر بگيريم و كل بودجه دولت را درج كنيم اين نسبت به سه درصد كاهش پيدا مي‌كند كه عدد قابل توجهي نيست. فلذا «شركت بانك‌ها» و «موسسات دولتي» مقوله بانك‌هاي دولتي و به ويژه شركت‌هاي دولتي از جمله سياهچاله‌هاي بودجه كل كشور است كه كمتر در فرآيند تنظيم و تصويب بودجه مورد توجه قرار مي‌گيرند.

يكي از سياهچاله‌هاي عظيم ديگر بودجه كل كشور، بحث «مجموعه‌هاي هيات امنايي» است كه متاسفانه به اين مجموعه‌ها اصلا توجه نمي‌شود. عمده‌ترين مجموعه‌هاي هيات امنايي عبارتند از: مشمولان بند الف ماده ٤٩ قانون برنامه چهارم توسعه و اصلاحات و الحاقات بعدي آنكه دانشگاه‌هاي زيرنظر وزارت علوم، تحقيقات و فناوري و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و توابع آموزشي، پژوهشي، بيمارستاني و شركتي آنها را شامل مي‌شود و عملا منابع وارد به آنها اعم از بودجه‌هاي دولتي، عمومي غيردولتي و درآمدهاي عادي و اختصاصي از شمول قانون محاسبات عمومي (نظارت مجلس) و ذيحسابي و خزانه داري كل (نظارت دولت) مستثني است و قوانين و مقررات استخدامي، مالي و معاملاتي دولتي نيز براي آنها لازم‌الاجرا نيست.

طبيعي است وقتي گردش مالي مجموعه‌هاي هيات امنايي از شمول قانون محاسبات عمومي (تنها ابزار نظارتي بودجه‌اي مجلس) و ذيحسابي و خزانه‌داري كل معاف باشند، مي‌توان آنها را سياهچاله بودجه ناميد چرا كه كل منابع آنها به صورت غيرشمول در اختيار هيات امناهاي صدها واحد دانشگاهي قرار مي‌گيرد.

سياهچاله ديگر بودجه كل كشور مربوط به اعتباراتي است كه دراختيار مجموعه‌هايي قرار مي‌گيرد كه زيرنظر دولت و قوه مجريه نيستند و علاوه بر ساير قوا مجموعه‌هاي بنيادي و نهادي از جمله آنهاست و اين تفكيك بودجه‌اي با تمسك به مقوله تفكيك قوا صورت پذيرفته وليكن عملا به علت تاثير و تاثرات تصميماتي كه اين مجموعه‌ها به ويژه در نظام پرداخت‌ها، كسورات حق بيمه و مزاياي پوشش بيمه تكميلي و... دارند، عملا انتظار و توقع را در پرسنل قوه مجريه نيز دامن مي‌زند و به دليل اينكه قانونگذاري و نظارت بر اجراي قوانين در اين حوزه‌ها انجام مي‌شود، نوع تصميم و اقدام آنها در قبال نيروي انساني تابعه، عملا بر انتظارات و توقعات مديران و كاركنان قوه مجريه اثر مي‌گذارد مضافا به اينكه به سبب بازگشت پرسنل اين بخش‌ها به سازمان‌ها و صندوق‌هاي بازنشستگي پس از انقضاي دوره خدمت عملا اين مجموعه در زمان اشتغال پرسنل خود دستور خرج براي دولت جهت دوران بازنشستگي آنها صادر مي‌كنند و جالب است كه همين مجموعه‌ها بعدا مدعي دولت مي‌شوند كه نتوانسته است سازمان‌ها و صندوق‌هاي بازنشستگي را خوب اداره كند.

به عبارت ديگر به نظر مي‌رسد لازم است در خصوص نظام بودجه‌ريزي كشور يك بازبيني اساسي و بنيادي صورت پذيرد كه مجموع بودجه حاكميتي (دولت و قوه مجريه و ساير قوا و مجموعه‌هاي فراقوه‌اي) را شامل شود. كما اينكه اخيرا خزانه‌داري كل كشور در مصاحبه‌اي اعلام كرده ارزش برآوردي دارايي‌هاي شناسايي شده دولت حدود ١٨٣ بيليارد تومان است كه اگر در قياس با اين عدد بخواهيم ذخاير و سرمايه‌هاي سازمان‌ها و صندوق‌هاي بيمه‌گر اجتماعي و كمك‌هاي دولت به برخي از آنها را قياس كنيم متوجه مي‌شويم كه دولت عدد قابل توجهي را صرف رسيدگي به كاركنان و كارگراني كه متولي ايجاد، حفظ و ارتقاي اين دارايي هستند، نكرده است.

متاسفانه اخيرا عده‌اي بدون توجه به ارقام واقعي و اصلي دارايي و بودجه دولت و با مقايسه رقم پرداختي يارانه‌هاي نقدي و كمك به صندوق‌هاي بازنشستگي و استخراج نسبت‌هاي بزرگ، مدعي نادرستي اين هزينه‌ها از سوي دولت و يا مدعي شكست و عدم كاركرد صندوق‌هاي بيمه‌گر اجتماعي شده‌اند. در حالي كه اگر مي‌توانستيم همه يارانه‌هاي اجتماعي را در قالب نظام چند لايه تامين اجتماعي و به صورت هدفمند و هوشمند در اشكال مختلف نقدي و غيرنقدي (يارانه غذايي، آموزشي، بيمه‌اي و...) با رويكرد توانمند‌سازي و كارگستري و با رعايت اصول عدالت در دسترسي و عدالت در برخورداري مبتني بر آزمون وسع توزيع كنيم، هم رفاه عمومي ايجاد مي‌شد وهم زمينه‌هاي برخورداري من غيرحق، مضاعف عده‌اي و محروميت و حرمان عده‌اي ديگر را از بين مي‌برديم و برقراري اين نظام رفاه مبتني بر اشتغال و توانمند‌سازي به يك موتور محركه توسعه و تعالي انساني جامعه تبديل مي‌شد.

مضافا به اينكه با شكل‌گيري اين نظام فراگير، جامع و مكفي (اصول فراگيري، جامعيت و كفايت) هزينه‌هاي «مبادله اقتصادي» و «هزينه‌هاي تصميمات و اقدامات اصلاحي و توسعه‌اي دولت» (در زمينه نظام اداري، متناسب‌سازي ساختار دولت، خصوصي‌سازي و برون‌سپاري، واگذاري تصدي‌ها و...) بسيار پايين مي‌آمد و شجاعت و جسارت تصميم‌گيري را از متوليان امور نمي‌گرفت.

علي حيدري:

عضو و نايب‌رييس هيات‌مديره سازمان تامين اجتماعي

صفحه1 از2