جمعه, 24 شهریور 1396 ساعت 20:07

عدالت در سلامت

مساله نابرابری‌های اجتماعی موضوع مهمی است که مطالعات و مباحث مختلف تأییدی هستند بر این مطلب که شرایط اولیه متفاوت افراد و گروه‌های اجتماعی منجر به این می‌شود که اشخاصی که به هر دلیل توانمندی بیشتری دارند از اشخاصی که ناتوانند جلو بیفتند، این ایجاد فاصله ممکن است به حق و یا ناحق باشد و منجر به ظلم و از بین رفتن رقبا باشد یا نباشد.

به همین دلیل گفته می‌شود برای اینکه این افزایش فاصله رخ ندهد احتیاج به مداخلات هدفمند و جهت داری است که برنامه ریزی مناسب چارچوب پیگیری این هدف را تشکیل می‌دهد.

دوستان با این جمله «پل ساموئلسون» آشنا هستند که می‌گوید اگر برنامه ریزی و مداخلات هدفمند دولت‌ها نباشد شیری که باید برای رفع سوء تغذیه فقرا مصرف شود ممکن است برای تغذیه گربه و سگ ثروتمندان مورد استفاده قرار گیرد و سگ و گربه ثروتمندان اجازه نخواهد داد شیر به بچه گروه‌های فقیر برسد.

این موضوع به خصوص در حوزه بهداشت و درمان از اهمیت بیشتری برخوردار است و در سال‌های اخیر تحولاتی که در نظام سلامت رخ داد چالش‌های جدیدی در وضعیت سلامت ایجاد شده که این برنامه¬ریزی و نگرش کاهش نابرابری‌ها را ضروری‌تر کرده است!

نکته اول:   به نظر می‌رسد در همه حوزه‌ها در برنامه ریزی و در اهداف سازمان ملل کاهش نابرابری‌ها هدف گذاری شده. شاید نظام‌های مدیریتی از کارکرد‌هایشان کاهش نابرابری‌ها تلقی شود، در نظام‌های اجتماعی عدالت افقی و عمودی تعریف شده‌اند و این تعریف در نظام‌های اجتماعی عملیاتی‌تر شده است.

عدالت افقی یعنی دریافت برابر از درآمد و منظور آن است که افرادی که از شرایط مشابهی برخوردارند دوری و نزدیکی به کانون قدرت نباید باعث امتیازی شود.

عدالت عمودی بر اساس اصل توانایی است که در آن عدالت اقتضا دارد هر چه درآمد و ثروت پرداخت کننده بیشتر باشد دریافت مالیات بیشتر شود.

به طور کلی برای اینکه سیاست‌های عدالت اجتماعی تحقق پیدا کند و کاهش فاصله‌های اجتماعی رخ دهد. سه گروه سیاست می‌توانند به کار گرفته شوند.

سیاست‌های مربوط به تخصیص منابع که بیان می‌کند تعادل بین بخش‌ها چگونه است و اولویت‌ها چگونه تنظیم می‌شوند. آثار خارجی فعالیت‌ها چگونه است.

در اقتصاد ما تا حدودی این تعادل بین بخش‌ها به هم خورده مثلا برای تجارت پول و واسطه‌گری برای مسکن رونقی غیر عادی ایجاد شده و بخش کشاورزی یا صنعت عقب افتاده از جمله این تعادل به زیان بخش‌های آموزش و بخش بهداشت و درمان نیز به هم خورده است.

 

گروه دوم سیاست‌های ناظر بر توزیع درآمد است. اینکه مشوق‌های سیاسی چگونه هدف گذاری شوند چطور درآمد‌ها توزیع شود و تفاوت بین بالا‌ترین درآمد‌ها و پایین‌ترین چگونه باشد.

در وزارتخانه‌ها زمانی شهید رجایی بالا‌ترین حقوق را ۷۰۰۰ تومان تعیین کرده بود که ۲ تا ۳ برابر صاحبان پایین‌ترین حقوق بود. الان اختلاف بسیار بالایی بین درآمد افراد در همه سطوح دیده می‌¬شود از جمله بین پزشکان عمومی و متخصص نیز این مساله قابل لمس است.

گروه سوم سیاست‌های باز توزیعی هستند که می‌گویند نظام مالیاتی چه هست؟

نظام تأمین اجتماعی این گروه سیاست‌ها هستند. در ایران دو گروه اول را به شکل کارآمد و مطلوب نداریم و گروه سوم هم مهم‌ترین رکن آن سیاست‌های مالیاتی هستند که کار زیادی در این زمینه انجام نشده و نظام تأمین اجتماعی، هم از کاستی‌های جدی برخوردار است.

آنجا که بحث عدالت در سلامت مطرح می‌شود هم از جنبه پوزیتیو و هم جنبه نرماتیو قابل تحلیل است،تحلیل پوزیتیو به نوعی توزیع سلامت، مراقبت از سلامت و نحوه اشتراک از مراقبت از سلامت را بررسی می‌کند.

تحلیل‌های نرماتیو و تجویزی نیز از جمله ناظر بر این است که کدام برابری‌ها برای ما عدالت بهتری را ایجاد می‌کند؟ مثلاً کدام گروه از هزینه‌ها به زیان عدالت در سلامت می‌تواند تمام شود؟ نابرابری در مراقبت از سلامت نابرابری در استفاده از مراقبت از سلامت یا نابرابری در خروجی سلامت؟ کدام یک از این‌ها برای ما مطلوب و کدام نامطلوب است؟

آیا واقعاً فردی ثروتمند وقتی دارو می‌خواهد باید به‌‌ همان اندازه پول بدهد که فرد فقیر می‌خواهد؟ در مورد نابرابری در استفاده از مراقبت سلامت آیا چه کسانی از مراقبت‌ها می‌توانند استفاده کنند در ‌‌نهایت آیا همه افراد از سطح یکسانی از سلامتی برخوردارند یا نه؟ کدام یک از تفاوت‌های در سلامتی قابل قبول است و کدام یک قابل قبول نیستند؟

امروزه در استرالیا بررسی شده گروه‌هایی که بومیان هستند امید به زندگیشان ۲۰ سال از مهاجرین کمتر است. در همین کشور بررسی شده این امید به زندگی در افراد تا زیر ۱۸ سال خیلی تفاوت ندارد و بین ۱۸ تا ۶۰ سال است که این تفاوت بروز می‌کند.

این یعنی خدمات مراقبت از کودکان سامان پیدا کرده و عادات بزرگسالی مثل الکل، خشونت و آسیب¬های اجتماعی در این میزان تأثیرگذار بوده است.

در حوزه سلامت عدالت را از دیدگاه نحوه و سهم تأمین مالی نیز نگاه می‌کنیم اینکه چه کسی پول می‌دهد و چه موقع؟ از این دیدگاه نیز توزیع نابرابری‌ها را در گروه‌های مختلف اجتماعی تحلیل می‌کنیم.

هزینه‌ها بر اساس توانایی پرداخت فرد باید باشد و افرادی با سطوح مختلف درآمدی متناسب با میزان درآمدشان پرداخت کنند. یعنی پرداخت بر اساس توان پرداخت یا بر اساس نیاز باشد؟ این یک تصمیم گیری راهبردی است در نظام‌های بیمه‌ای که بر اساس ریسک هستند مثلاً در نظام بیمه آمریکا هزینه هر گروه جداگانه حساب می‌شود که ریسک هر فرد به خود او اصابت می‌کند در حالی که در نظام‌های بیمه اجتماعی می‌گویند بر اساس اعداد بزرگ شکل می‌گیرد یعنی افراد زیادی می‌آیند تا ریسک بین آن‌ها تقسیم شود.

در دیدگاه توزیع این سوال مطرح می‌شود که در توزیع سلامت کدام گروه از خدمات توزیع شده و مورد توجه قرار می‌گیرند؟ آیا مراقبت از سلامت، خود سلامت یا بهره‌مندی از خدمات سلامت؟

برخی از محققین سلامت مطرح کرده‌اند که همه سرویس‌ها و مراکز درمانی کارکرد نهاییشان این است که در جامعه سلامت ایجاد می‌کنند بنابراین اگر بخواهیم ببینیم که آیا عدالت برقرار شده باید امید به زندگی و خروجی سلامت را اندازه گیری کنیم.

بحث این گروه ایرادی دارد مبنی بر اینکه بخشی از هزینه‌های سلامت برای خدماتی ایجاد می‌شود که الزاماً برای همه یکسان نیست. مثل روکش دندان یا لقاح مصنوعی.

در این حالت توزیع مطلوبیت ایجاد می‌شود و بسیاری از بیمه‌های خصوصی امروزه این را تحت پوشش قرار می‌دهند در حالی که تأثیری روی سلامت ندارد. یعنی سرویس‌هایی که مطلوبیت را ایجاد می‌کند نه سلامت را.

به هر حال عدالت افقی وقتی نقض می‌شود که برای افرادی با نیازهای یکسان خدمات متفاوتی داده می‌شود. عدالت عمودی زمانی مختل می‌شود که فرد متناسب با نیاز واقعی‌اش سرویس دریافت نکند. به طور کلی اگر سرویس دریافت شده با میزان درآمد تناسب داشته باشد گفته می‌شود بی‌عدالتی افقی به نفع ثروتمندان رخ داده بر عکس اگر بتوان کاری کرد که سرویس بیشتر برای فقرا ایجاد شود باز هم عدالت افقی نقض شده.

مثال معروف «راولز» در کتاب «عدالت به مثابه انصاف» را دوستان به خاطر دارند که می‌گویند اگر ۵ عدد نان داشته باشیم با چه هنجار و منطقی بین ۵ نفر توزیع می‌کنیم؟ یکی اینکه بگوییم هر که پول داد یعنی یک نفر شاید هر ۵ تا را بخرد و به بقیه چیزی نرسد، یک منطق این است که یکسان توزیع کنیم، یک منطق هم این است که چه کسی بیشتر نیاز دارد؟ کدام یک بیشتر گرسنه است ۲ تا نان ببرد و او که سیر است نانی نگیرد. راولز می‌گوید انصاف این راه سوم را می‌پذیرد.

در قانون برنامه چهارم توسعه بحث عدالت اجتماعی در قالب فاصله دهک‌ها، ضریب جینی و شاخص مربوط به امید به زندگی مطرح شد و غیر از آن این طور بحث شد که در بخش‌ها هم باید به عدالت بپردازیم، عدالت آموزشی، عدالت در مسکن، عدالت در بهداشت. سه شاخص عدالت توزیعی در شاخص‌های بهداشت آمده که به این قرار است:

شاخص مشارکت عادلانه مردم (FFCI) که بیان می‌کند اگر ما می‌گوئیم درصد هزینه‌های اشخاص مثلاً ۷ درصد کل هزینه خانوار است. آیا همه دهک‌ها همین مقدار می‌دهند؟ این مقدار ۸۳/۰ است که در برنامه قید شده باید به ۹/۰ افزایش پیدا کند.

دوم سهم مردم از هزینه‌های سلامت است که باید به ۳۰ درصد برسد، این سهم مردم شامل حق بیمه‌ها و نیز هزینه‌های مسواک و صابون از این قبیل نیست هزینه‌هایی که برای پیشگیری و غیر موقع بیماری داده می‌شود انتخابی است و در این گروه قرار نمی‌گیرد.

این مقدار بر اساس حساب¬های ملی ۵۷ درصد است اما برخی برآورد‌ها نشان می‌دهد که به مرز خطرناک ۷۰ درصد (قبل از افزایش قیمت¬‌ها) رسیده است سوم اینکه خانوارهای آسیب پذیر که از هزینه‌های کمرشکن یا فلاکت بار آسیب دیده و به زیر خط فقر می‌افتند ۱درصد شود یعنی کسانی که بیش از ۴۰ درصد هزینه غیر خوراکیشان صرف بهداشت درمان می‌شود.

در سیاست‌های کلی برنامه پنجم که در پایان برنامه چهارم اعلام شد بند ب عدالت در سلامت در راهبردهای ابلاغ شده سیاست‌های کلی تکرار شده یعنی عملاً قانون برنامه چهارم در این مورد اجرا نشده و با‌‌ همان ادبیات و اعداد ذکر شده تکرار شده متأسفانه الان هم حساب‌های ملی ۵۷ درصد و برآورد‌ها تا ۷۰ درصد این نرخ را اعلام می‌کنند.

ما ساختارهایی را داریم که توانسته در بهره‌مندی برابری ایجاد کند شبکه phc توانست دسترسی‌ها را آسان کند، کاهش فاصله شهر و روستا که یکی از کارکردهای عدالت در سلامت است نیز در همین زمره قرار می‌گیرد.

شبکه بهداشتی درمانی عملاً باعث شد شاخص‌های بهداشتی کشور هم خوب شود و هم کاهش فاصله بین شهر و روستا اتفاق بیفتد مرگ و میر مادران هنگام زایمان در۱۹۷۴ حدود ۴۰۰ نفر در روستا و ۱۲۰ نفر در شهر بوده، ۱۹۸۵ این مقدار بسیار کاهش پیدا کرده تا ۱۹۸۸ هم قدر مطلق و هم فاصله کم شده به نحوی که الان حدود ۱۸ به ۳۵ رسیده. در مورد مرگ و میر کودکان از ۱۲۰ در روستا به ۳۰ و در شهر از ۶۰ به ۷/۲۷ رسیده.

اما الان تغییرات و نابرابری‌هایی را شاهد هستیم در مورد مرگ و میر کودکان در یک پنجم فقیر حدود ۲/۴۷ درصد و یک پنجم ثروتمند ۲۰ درصد یعنی کودکان فقرا ۲/۲ برابر بیشتر مرگ و میر دارند. در مرگ و میر مادران هم همینطور است.

در مورد سواد هم بهبود سواد رخ داده و هم کاهش نابرابری جنسیتی خیلی بهتر شده نسبت دختر‌ها به پسر‌ها که در تحصیلات حدود ۴۰ درصد بوده به حدود ۱۰۰ درصد رسیده. در شاخص هزینه‌های کمرشکن در سال ۱۳۷۴ حدود ۱/۲ درصد سال ۸۰ حدود ۲/۲ درصد، سال ۸۳ حدود ۹/۱ درصد، سال ۸۴ حدود ۴/۲ درصد، سال ۸۵ ۳/۲ درصد در همه این سال‌ها ۸۳ سالی پربازده و مطلوب بوده است.

patients2مطالعات نشان داده درصد خانوارهای مواجه با هزینه‌های کمرشکن آنجا که ۲/۲ درصد بود در تهران بر اساس محاسبات آقای دکتر راغفر ۱۴ درصد برای فقیر‌ترین، ۱۵ درصد برای گروه‌های ثروتمند، بیستک دوم ۹ درصد، بیستک سوم و چهارم ۱۱ و ۱۶ درصد بوده است.

این تفاوت مختلف دهک‌های درآمدی در حوزه‌های مختلف هم وجود دارد می‌ بینید که بین بیستک‌های مختلف در بیمارستان ۵۵ برابر پرداختی تفاوت دارد.

در ویزیت ۹ برابر در تشخیص ۱۳ برابر، در دارو ۶ برابر، این نشان می‌دهد آن‌ها که درآمد کمتری دارند به نسبت هزینه کمتری برای بیمارستان می‌پردازند ولی به نسبت درآمد برای دارو هزینه بیشتری می‌پردازند.

از طرفی هزینه دارو در بیستک‌های فقیر ۶۰ درصد هزینه‌ها را تشکیل می‌دهد و در بیستک‌های ثروتمند ۳۴ درصد است.

در قسمت بعدی جمعیتی که به دلیل هزینه‌های درمانی به زیر خط فقر افتاده‌اند به تفکیک شهری روستایی نشان داده می‌شود. در سال ۸۱ مناطق شهری ۷/۰ درصد روستایی ۲ درصد در کل جامعه ۱/۱ درصد بوده در سال ۸۲ فاصله کمتر شده مقدار هم کمتر شده در سال ۸۳ کلا شاخص‌ها بهتر شده ۸۲/۰ درصد کمتر از یک درصد زیر خط فقر می‌افتادند در سال ۸۴ کمی زیاد شده و به ۹/۰ رسیده، در سال ۸۸ آمار رسمی نداریم و بر اساس مطالعه‌ای که در نشریه حکیم منتشر شده این مقدار به ۶/۳ درصد برای کل کشور رسیده.

سال ۹۰ بر اساس گفته وزیر سابق بهداشت خانم دکتر وحید دستگردی ۵ تا ۵/۷ درصد مردم سالانه به زیر خط فقر می‌افتند یعنی ۹/۰ درصدی را که دوستان تحویل گرفته‌اند ۸ برابر شده و به ۵/۷ درصد رسیده و این‌ها در شرایطی است که قبل از افزایش ناگهانی قیمت دلار بوده و با توجه به هزینه‌های فزاینده بخش بهداشت و درمان این میزان قاعدتاً باید بسیار بیشتر شده باشد.

بخش بعد میزان نسبت هزینه‌ها را نشان می‌دهد که در حال افزایش است و همزمان جمعیت زیر خط فقر نیز بالا می‌رود.

مطالعه‌ای انجام شده تحت عنوان عدالت در شهر که متغیرهای مختلف بر حسب مناطق شهرداری‌ها در تهران در حدود ۳۳ هزار خانوار مورد بررسی قرار گرفته‌اند.

در ۳۷۰۰ خانوار حدود ۱۱ درصد زن سرپرست هستند این ۱۱ درصد مناطق مختلف توزیع متفاوت دارند در مناطق ۱ حدود ۵/۱۱ درصد در منطقه ۲، ۶/۱۳ درصد، منطقه پنج ۹ درصد، به طور کلی مناطق فقیر‌تر خانوارهای زن سرپرست کمتری دارند.

در تغذیه از خانوار‌ها سوال شده شیر می‌خورند یا نه؟ ۱۸ هزار خانوار گفته‌اند شیر نمی‌خورند که ۵۴ درصد مورد مطالعه هستند. در پنجک اول این جمعیت ۵۷ درصد و در پنجک پنجم ۵۰ درصد یعنی آن‌ها که شیر نمی‌خورند ۷ درصد در پنجک فقیر بیشترند.

خانوارهایی که دچار هزینه‌های کمرشکن سلامت هستند را در تهران بررسی کردیم در تهران ۷/۹ درصد افراد در اثر این هزینه‌ها دچار بحران می‌شوند که ۱۳ درصد در منطقه یک هستند.

در دهک‌های درآمدی پنجک فقیر‌ترین ۱۳ درصد و پنجک ثروتمند‌ترین ۹ درصد هستند. این مساله نشان می‌دهد سطح درآمد مردم تهران طوری است که به کل درمان را حذف نمی‌کنند و از پس انداز منفی استفاده می‌کنند و لذا این شاخص کارکردش برای طبقات متوسط بیشتر است و برای فقرای شدید کارکرد ندارد.

نکته بعد اینکه این آنالیز روی اطلاعات هزینه هاست نه درآمد‌ها. چه بسا بسیاری از این اشخاص کسانی هستند که به علت هزینه‌های بهداشت درمان در دهک ثروتمند قرار گرفته‌اند.

 

vaez mahdaviدکتر محمدرضا واعظ مهدوی
رئیس انجمن علمی اقتصاد سلامت ؛

سه شنبه, 21 شهریور 1396 ساعت 10:56

چالش تعرفه های بیهوشی و تبعات آن

موضوع کاهش تعرفه خدمات متخصصان بیهوشی که با مصوبه دولت اجرا شد، به موضوعی چالش برانگیز در نظام سلامت تبدیل شده است، تا جایی که برخی از متخصصان این رشته تهدید کرده اند که ابزار بیهوشی را زمین می گذارند و خدمات رسانی خود را در مراکز درمانی کاهش می دهند.

اعلام تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی سال 96 با تاخیر سه ماهه در آخرین روزهای بهار و مدتی پس از برگزاری انتخابات ریاست جمهوری می رفت که خود به چالشی مهم در حوزه سلامت تبدیل شود، صدای اعتراض جامعه پزشکی به علت این تاخیر از گوشه و کنار شنیده می شد تا اینکه هیات دولت سرانجام با پیشنهاد شورای عالی بیمه در واپسین روزهای خرداد 96 و درست در شامگاه 28 خرداد، این تعرفه ها را برای سال 96 تصویب کرد.

بر اساس این مصوبه، میزان رشد فرانشیز پرداختی برای بیماران بستری و بستری موقت شهری در مراکز دولتی 10درصد و برای بیماران بستری و بستری موقت روستایی و ساکنان شهرهای زیر 20هزار نفر و عشایر در مراکز دولتی با رعایت نظام ارجاع 5 درصد تعیین شد.

علاوه بر آن تعرفه برخی خدمات شامل بیهوشی و درد، سونوگرافی، آنژیوگرافی عروق کرونر، اکوکاردیوگرافی غیرمادرزادی، آنژیوپلاستی عروق کرونر و شیمی درمانی کاهش یافت.

اعلام این تعرفه ها ابهامات زیادی داشت و البته تعرفه های پزشکی آن طور که وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی انتظار داشتند(افزایش حداقل 20 درصدی)، رشد پیدا نکرد اما همین افزایش نسبی که بر خلاف نظر کاهشی برخی سازمان های بیمه گر بود، تا حدی فضا را تعدیل کرد. با این حال کاهش تعرفه برخی خدمات پزشکی از جمله کاهش تعرفه خدمات متخصصان بیهوشی که بعدا اعلام شد، حدود 25 درصد کمتر شده است، مسئله جدیدی بود که مدیریت نظام سلامت کشور را وارد چالش جدیدی کرد.

متخصصان بیهوشی از همان روزها اعتراض خود را به این مصوبه دولت اعلام و خواستار تجدیدنظر در آن شدند، اما مصوبه دولت اجرا شد و این تعرفه ها تغییری نکرد تا جایی که از گوشه و کنار خبر تجمع ها و بیانیه های اعتراضی متخصصان بیهوشی و مراقبت های ویژه منتشر شد که از «بی عدالتی در تعیین تعرفه ها بین گروه های پزشکی» گلایه داشتند.

آنان در بیانیه های خود اعلام کردند که اگر این تعرفه ها اصلاح نشود، کاهش تعداد اعمال جراحی الکتیو(غیر اورژانسی) در سطح کشور، استعفای اعضای بورد تخصصی بیهوشی، انجام وظایف شغلی به میزان ساعت موظفی(کاهش میزان خدمات)، ارائه ندادن خدمات بیهوشی به بیماران با ریسک بالا در مراکز غیر مجهز، انجام ندادن خدمات بیهوشی بدون آزمایش های تکمیلی و مشاوره ها و امکانات استاندارد و پیشرفته، رقم می خورد.

معنای این بیانیه ها کاهش خدمات بیهوشی در بیمارستان ها حداقل در مورد برخی عمل های جراحی غیر اورژانسی و در اعتراض به کاهش 25درصدی تعرفه های خدمات بیهوشی بود. بعد از آن نیز نامه اعتراضی برخی متخصصان بیهوشی خطاب به رئیس جمهوری منتشر شد که در این نامه نیز تغییر و دستکاری کتاب ارزشهای نسبی خدمات تشخیصی و درمانی و کاهش 25درصدی تعرفه خدمات بیهوشی مورد اعتراض قرار گرفت.

بعد از آن نیز نامه دیگری با امضای دستیاران بیهوشی دانشگاه‌های علوم پزشکی سراسر کشور به رئیس جمهوری منتشر شد که مضمون این نامه نیز اعتراض به کاهش تعرفه های بیهوشی بود. در بخشی از این نامه آمده است: شواهد نشان می دهد که گروهی با دامن زدن به این باور که پس از اجرای طرح تحول سلامت، میانگین درآمد متخصصان بیهوشی خارج از عرف و قاعده زیاد شده است چنین تصمیمی گرفته‌اند.

البته همه متخصصان بیهوشی کشور در روش اعتراض هم نظر نیستند و نوعی دو دستگی در بین آنان دیده می شود به عنوان مثال محمد مهدی قیامت، رئیس سابق انجمن بیهوشی و مراقبت های ویژه و از پیشکسوتان این رشته گفته است که گر چه متخصصان بیهوشی به تعرفه ها اعتراض دارند اما نباید بیماران و خدمات رسانی به مردم را وسیله رسیدن به اهداف خود قرار دهند و در هیچ شرایطی نباید خدمات رسانی به مردم مختل شود.

اعتراض متخصصان و دستیاران بیهوشی به کاهش تعرفه های این خدمات این رشته ادامه داشت که ایرج حریرچی در نشست خبری خود اعلام کرد: در جریان کاهش تعرفه‌های برخی رشته‌های خاص هستیم. بیش از یک سال است که در این مورد بحث‌هایی می‌شود اما در نهایت نظر دبیرخانه شورای عالی بیمه و دولت بر این بوده است.
قائم مقام وزیر بهداشت تاکید کرد: تعرفه صرفا به معنی ارزشگذاری و مقایسه خدمات یک فرد با فرد دیگر نیست، بلکه یک ابزار سیاستگزاری است.

اکنون با بالاگرفتن اعتراض جامعه بیهوشی کشور، این نکته که چه کسی و کدام دستگاه خواهان کاهش تعرفه خدمات بیهوشی بوده است، در فضای مجازی و برخی رسانه ها بالا گرفته است برخی رسانه های مجازی به نقل از معاون سازمان بیمه سلامت نقل کرده اند که درخواست کاهش تعرفه های پزشکی را وزارت بهداشت به شورای عالی بیمه ارسال کرده بود، موضوعی که خیلی زود با انتشار تکذیبیه آناهیتا کشاورزی، معاون سازمان بیمه سلامت مواجه شد.

معاون سازمان بیمه سلامت در مطلبی که همین امروز-یکشنبه- در رسانه ها منتشر شد، نوشت: چندی پیش در فضای مجازی و کانال های غیر رسمی اخباری مبنی بر « افشاگری معاون بیمه خدمات سلامت از پشت پرده های تعرفه خدمات پزشکی» منتشر شده که آن را تکذیب می کنم و به اطلاع می رسانم روند تصمیم سازی در مورد تعرفه های سالانه، با بررسی های کارشناسی و ارائه پیشنهادها به دبیرخانه شورای عالی بیمه آغاز می شود که متشکل از نمایندگان سازمان های بیمه گر پایه، نظام پزشکی ،سازمان برنامه و بودجه، وزارت بهداشت و وزارت رفاه است.

وی ادامه داد: از آنجا که منابع حوزه بیمه سلامت محدود است و از سوی دیگر بیش از ٩٥ درصد منابع توسط دولت اختصاص می یابد، لذا بیمه ها موظف شدند تا متناسب با منابع، مصارف را تعریف کرده و پیشنهادهای لازم را در جهت خرید خدمات در راستای ایجاد تعادل منابع- مصارف اعلام کنند.

کشاورزی تاکید کرد: با توجه به تصویب منابع برای سال ٩٦ معادل هزینه های سال ٩٥ برای سازمان بیمه سلامت، چاره ای به جز پیشنهاد کاهش تعرفه ها از سوی سازمان های بیمه گر نبود، چون تجربیات سه سال اخیر نشان می دهد، اجرای سایر روش های کنترل تقاضای القایی و مدیریت هزینه ها نظیر پیاده سازی راهنماهای بالینی، تغییر نظام پرداخت در بیمارستان ها، پیاده سازی نظام ارجاع و پزشکی خانواده و سایر راهکارهای پیش رو، نیاز به بسترسازی و صرف مدت زمانی بیش از یکسال خواهد داشت.

به گفته معاون سازمان بیمه سلامت، به همین منظور ویرایش سوم کتاب ارزش های نسبی خدمات سلامت در چارچوب فرایند مندرج در قانون احکام دائمی توسعه نهایتا در هیئت دولت به تصویب رسید و پس از تصویب برای اجرا به دستگاه های ذیربط از جمله سازمان بیمه سلامت ایران ابلاغ شده است.

بیان این جملات از سوی معاون سازمان بیمه سلامت به معنای قبول این واقعیت است که پیشنهاد کاهش تعرفه برخی خدمات پزشکی در سال 96 از جمله خدمات بیهوشی با پیشنهاد این سازمان و به منظور تعادل منابع و مصارف سازمان های بیمه پایه صورت گرفته است.

نامه آناهیتا کشاورزی به تاریخ 26 بهمن سال 95 خطاب به احمد میدری، دبیر شورای عالی بیمه نیز این واقعیت را تایید می کند که وی در این نامه به طور رسمی کاهش تعرفه خدمات بیهوشی را خواستار شده است.

در این نامه که به امضای آناهیتا کشاورزی، معاون سازمان بیمه سلامت رسیده و با موضوع اصلاحات پیشنهادی کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت سال 96 خطاب به احمد میدری، دبیر شورای عالی بیمه خدمات درمانی نوشته شده، آمده است: پیشنهادات این سازمان در راستای اعمال پاره ای اصلاحات در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت سال 96 به منظور ایجاد تعادل نسبی در منابع و مصارف نظام بیمه پایه سلامت تقدیم می شود. مزید امتنان است دستور فرمایید، موضوع با قید فوریت در دستور کار شورای عالی بیمه قرار گیرد.

پیشنهادهای معاون سازمان بیمه سلامت به دبیرخانه شورای عالی بیمه در چهار بند آمده است که در بند اول آن کاهش ارزش ریالی k بیهوشی به میزان 70 درصد ارزش ریالی k جراحی قید شده است.

نبود تعادل در منابع و مصارف سازمان های بیمه گر واقعیتی است که به هیچ وجه قابل کتمان نیست و بدهی بیش از یکساله دو سازمان اصلی بیمه گر به بیمارستان ها که از مرز 12 هزار میلیارد تومان عبور کرده و تبعات سنگینی به دنبال داشته است، مسئله ای نیست که بتوان آن را پنهان کرد. پیشنهاد کاهش تعرفه های پزشکی و حتی برخی پیشنهادهایی مبنی بر رشد منفی تعرفه های پزشکی که سال گذشته در دبیرخانه شورای عالی بیمه از سوی برخی سازمان های بیمه گر مطرح شد از همین منظر قابل تفسیر است.

مسئولان وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی نیز بارها اعلام کرده اند که همواره خواهان افزایش تعرفه های پزشکی به میزان بیش از 15 تا 25درصد بوده اند، درخواستی که با وجود بدهی و معوقه سنگین بیمه ها اجرای آن در عالم واقعیت امکانپذیر نبود.

پیشنهاد سازمان بیمه سلامت مبنی بر کاهش ضریب k بیهوشی به میزان 70درصد ارزش ریالی k جراحی به علت اعتراض برخی متخصصان این رشته با این تفسیر که این نوع کاهش تعرفه ها موجب افت جایگاه و شأن متخصصان بیهوشی در مقایسه با جراحان می شود، تعدیل و در سرانجام شورای عالی بیمه به شکل دیگری، با کاهش 25 درصدی تعرفه این خدمات موافقت کرد.

حالا اعتراض گروهی از متخصصان جامعه پزشکی به خصوص متخصصان بیهوشی و تهدید آنها به کاهش خدمات، همزمان با مشکلات مالی سازمان بیمه گر، چالش جدیدی پیش روی مسئولان نظام سلامت در کشور به وجود آورده است. این چالش درست در زمانی است که رئیس کل جدید سازمان نظام پزشکی در اولین روزهای مسئولیت خود از واقعی نبودن تعرفه های پزشکی و لزوم افزایش آن در سطح برخی کشورهای همسایه سخن می گوید، بیاناتی که می تواند کلاف سردرگم تعرفه ها را باز هم پیچیده تر کند.

ایرنا

یکی از موضوعات اصلی و محل مناقشه در نظام سلامت و به‌ویژه با توجه به اجرای طرح تحول، موضوع درآمد پزشکان و تیم درمانی است. جدا از بحث میزان پرداختی، روش تعیین این پرداخت مالی به تیم درمانی حائز اهمیت است. روش‌های پرداخت در نظام سلامت از عوامل تأثیرگذار در رفتار ارائه‌کنندگان خدمات و بالطبع کیفیت خدمات هست. کشورهای مختلف از روش‌های پرداخت متفاوتی در نظام سلامت خود بهره می‌برند. هرکدام از روش‌های پرداخت مزایا و معایبی دارد. در ادامه انواع روش پرداخت به‌صورت خلاصه به بحث گذاشته می‌شود.

کارانه (Fee for service)

در روش پرداخت به ازای خدمت، بر اساس تعداد خدمات ارائه شده به بیماران (ویزیت، جراحی، آزمایش، رادیولوژی و …) پرداخت انجام می‌گیرد. این مدل از رایج‌ترین روش‌های پرداخت است و نسبت به سایر نظام‌های پرداخت به بازار آزاد شباهت بیشتری دارد. از مزایای این روش، تشویق انجام خدمات با تعرفه مناسب است اما تأکید بیش‌ازحد بر این روش، می‌تواند آثار زیر را به بار آورد: کم‌رنگ شدن پیشگیری، کاهش کیفیت و زمان ارائه خدمت و افزایش کمیت خدمات، تمایل به سمت خدمات با تعرفه بالا و فن‌آوری پیچیده‌تر و درمان القایی (ارائه خدمت غیرضروری به بیمار). همچنین فاصله‌ها را در دسترسی افزایش می‌دهد؛ چون خدمات گران‌تر و بالطبع با درآمد بالاتر در مراکز بزرگ‌تر قابل وصول هستند و متخصصین برای درآمد بیشتر تمایل دارند هر چه سریع‌تر مناطق دورافتاده را ترک کنند و به مراکز بزرگ‌تر بیایند. لازم به ذکر است شایع‌ترین روش پرداخت در ایران سیستم کارانه است.

 حقوق ثابت Salary payment

بنای این روش پرداخت بر پایه زمان است. در این روش مبلغ پرداختی بر اساس دوره زمانی (هفتگی یا ماهانه) و صرف‌نظر از تعداد بیماران ویزیت شده، حجم خدمات یا هزینه خدمات ارائه‌شده صورت می‌پذیرد.

 عمده انتقاد به این روش فقدان اثر انگیزشی آن برای ارائه‌کنندگان خدمات است. چون بین افراد پرتلاش و کم تلاش در دریافت حقوق تفاوت معناداری وجود ندارد. سایر آثار این روش عبارت‌اند از: انجام کار به میزان بسیار محدود توسط درمانگران، کمیت و کیفیت پایین خدمات، طولانی شدن زمان ویزیت برای هر بیمار

سرانه Capitation

در این روش به ازای تعداد افراد تحت پوشش سرانه پرداخت می‌شود. مثلاً به ازای هر نفر تحت پوشش پزشک خانواده به وی پرداخت ثابتی انجام می‌گردد. در قبال این پرداخت وی موظف به ارائه خدمات پیشگیری – درمانی و توان‌بخشی بر اساس بسته خدمتی موردتوافق است و چون معمولاً هزینه‌های درمان برای خود ارائه‌کننده خدمت نیز بالاتر است توجه وی به پیشگیری نیز بیشتر خواهد بود. این روش معمولاً با کاهش هزینه در کل همراه است. درحالی‌که از دریافتی ارائه‌کننده خدمت نیز کاسته نمی‌شود بلکه حتی ممکن است پرداخت به وی افزایش یابد. از آثار این روش می‌توان موارد زیر را نام برد: ایجاد انگیزه برای ارائه خدمات پیشگیری، زمینه‌سازی برای نظام ارجاع و سطح‌بندی خدمات، حذف انگیزه اقتصادی برای ارائه بیش‌ازحد خدمات و ایجاد انگیزه برای خدمات هزینه اثربخش، با توجه به تجمیع بیماران و افراد سالم و ارائه سرانه ثابت برای همه آن‌ها نوعی تجمیع ریسک رخ می‌دهد. همچنین ممکن است کیفیت خدمات افت نماید. برای جلوگیری از این امر می‌توان این امکان را قرارداد که بیمار بتواند هر 3 ماه پزشک خانواده خود را عوض کند. روش پرداخت سرانه برای طرح پزشک خانواده در ایران در نظر گرفته‌شده است.

روش پرداخت پاداش Bonus payment

به‌منظور ایجاد انگیزه جهت نیل به اهداف خاص می‌توان از نظام پرداخت پاداش استفاده نمود. این شیوه پرداخت به‌تنهایی کاربرد محدودی داشته و معمولاً در کنار سایر روش‌های پرداخت به‌عنوان یک روش مکمل و یا تشویقی به کار می‌رود. این روش در کنار روش پرداخت حقوق و نیز روش پرداخت کارانه یا سرانه ممکن است مورداستفاده قرار گیرد. روش پرداخت توأم حقوق و پاداش به نام (Salary plus bonus payment system) و یا نظام مبتنی بر عملکرد، Pay for Performance نامیده می‌شود.

پرداخت بر اساس مدت اقامت (پرداخت روزانه)

در این روش به ازای هر روز اقامت بیمار در بیمارستان پرداخت ثابتی به ارائه‌کنندگان خدمات انجام می‌شود. این روش منحصراً برای بیماران بستری قابلیت استفاده دارد و آثار زیر را در نظام سلامت می‌تواند ایجاد کند:

افزایش تعداد بیماران بستری، کاهش هزینه‌های هرروز بستری، چون پرداخت به ازای تعداد روز بستری است، مؤسسه سعی خواهد کرد هزینه‌ها را کاهش دهد تا سود بیشتری به دست آورد. همچنین طول مدت اقامت بیماران در بیمارستان و امکان بستری غیرضروری بیشتر می‌شود. اثر دیگر این است که مراقبت‌های سرپایی کاهش می‌یابد و تمایل برای بستری کردن بیماران بیشتر می‌شود و کیفیت خدمات بستری ممکن است کاهش یابد.

پرداخت به ازای بیمار یا نظام پرداخت موردی Case payment

این روش نیز نظیر روش قبل بیشتر برای بیماران بستری قابل‌استفاده است. در این روش به ازای هر بیمار بستری در بیمارستان بسته به بیماری‌اش صرف‌نظر از مدت اقامت و یا تنوع خدمات دریافتی، هزینه ثابتی به ارائه‌کنندگان خدمات پرداخت می‌گردد. مدل ارتقاءیافته آن DRG[1] (گروه‌های وابسته تشخیصی یا Diagnose related group) نام دارد. نوعی از این روش که در ایران برای 90 عمل جراحی شایع استفاده می‌شود به گلوبال یا سرجمع موسوم است. به این صورت که متوسطی از هزینه‌های بیمارستانی یک بیماری و بسته خدمتی آن (همچون بیهوشی، هتلینگ، هزینه‌های جراحی، پاراکلینیک، دارو …) محاسبه می‌شود و همین مقدار برای هر بیمار به بیمارستان پرداخت می‌گردد. به‌عنوان‌مثال تعرفه گلوبال عمل اسپلنکتومی (برداشتن طحال) حدود 900 هزار تومان تعیین‌شده است. آثار این روش شامل موارد زیر است:

1- تعداد بیماران بستری نظیر روش قبل افزایش می‌یابد.

2- هزینه‌های هرروز بستری نظیر روش قبل کاهش می‌یابند.

3- برخلاف روش قبل در این روش تمایل برای کاهش مدت‌زمان بستری وجود دارد چون اساس پرداخت بر اساس تشخیص است نه طول مدت بستری.

در این روش برای بیمارستان یا مؤسسه ارائه‌کننده خدمات بودجه ثابتی از محل بودجه عمومی، کمک خیرین و یا سایر منابع تعریف می‌شود و بر آن اساس بیمارستان فارغ از درآمد یا میزان ارائه خدمات پرداخت خود را انجام می‌دهد. در این روش هزینه‌ها معمولاً کاهش می‌یابد و امکان برنامه‌ریزی و ارتقاء توسط ارائه‌کنندگان خدمات وجود دارد. برای کیفیت خدمات تضمینی وجود ندارد و اگر همراه با روش‌های پرداختی چون پرداخت عملکردی نباشد انگیزه کارکنان را نیز نمی‌توان بالا برد.

تجربه جهانی

کشورهای مختلف معمولاً از یک سیستم ترکیبی نظام پرداخت برای خدمات و شرایط مختلف استفاده می‌کنند. استفاده از روش‌های مختلف سبب جبران ضعف‌ها و کاستی‌های هر روش می‌شود. یک نسخه واحد پرداخت برای تمام کشورها وجود ندارد و هر کشوری بر اساس شرایط خود نوع روش پرداخت و میزان ترکیبی هرکدام از روش‌ها را تعیین می‌کند، جالب این‌که کشورهایی که در این زمینه روش جدید ابداع کردند بسیار موفق بودند.

DRGs در آلمان

در آلمان پرداخت بیمه‌ها به بیمارستان از سال 2004 صرفاً بر اساس روش DRG صورت می‌گیرد. در این روش هزینه‌ قابل پرداخت به سن، جنس، نوع بیماری، فرآیند درمان و زمان ترخیص بیمار از بیمارستان بستگی دارد. بدین‌صورت که با ورود بیمار به بیمارستان و تشخیص بیماری، یک کد تشخیص (ICD) به او تعلق می‌گیرد. طبیعتاً فرایند درمان و تمامی مداخلات بر اساس تشخیص و راهنماهای بالینی باید صورت گیرد. لذا بسته به روش که اجرا می‌شود یک کد درمانی (OPS) برای بیمار ثبت می‌شود. این کدها به همراه سن و جنس بیمار توسط نرم‌افزار گروه ساز تجزیه‌وتحلیل شده و درنهایت در یک کد DRG خلاصه می‌شود. هر کد DRG نمایانگر یک ارزش نسبی بدون واحد بوده که با ضرب کردن این عدد در نرخ پایه به یورو، مبلغ قابل پرداخت محاسبه می‌شود.

این در صورتی است که بیمار در بازه زمانی استاندارد و طبق گایدلاین ترخیص شود. در صورت افزایش مدت اقامت بیمار در بیمارستان مبلغ پرداختی اندکی افزایش می‌یابد اما در صورت ترخیص شدن بیمار پیش از موعد مقرر مبلغ قابل‌توجهی از بازپرداختی به بیمارستان کاهش می‌یابد. این نحوه پرداخت باعث می‌شود تا بیمار در زمان مناسب ترخیص شده و انگیزه بیمارستان برای افزایش مدت اقامت و یا ترخیص پیش از موعد مطلوب به حداقل برسد.

پایگاه رصد

نظام اقتصادی و اجتماعی یک سیستم زنده و پویاست و طرح‌های انقلابی گسترده و ساختارشکن، فقط ساختارهای موجود را در مدت کوتاهی درهم می‌ریزند، ولی توانایی ساختارسازی تازه در کوتاه‌مدت را ندارند و به همین علت وضع موجود را به آشوب و درهم‌ریزی کارکردی گرفتار می‌کنند. مسکن مهر نمونه‌ای از این تصمیمات خلق‌الساعه بزرگ و ساختارشکن بود که چنین کرد.

در مهر‌ ماه سال 95، در همایش صندوق‌های بازنشستگی در دانشگاه علامه‌طباطبایی بیان کردم که نظام بیمه، بازنشستگی و درمان به‌سرعت به سوی بحران می‌رود و اصلاح این نظام که بسیار ساده‌تر از اصلاح نظام بانکی یا اصلاح نظام مصرف آب کشور است، می‌تواند مهم‌ترین و ساده‌ترین نمونه برای آزمون توانایی اصلاح‌پذیری نظام سیاسی موجود باشد. در این حوزه گروه‌های همسود و فشار و رانت‌خواران بیش از سایر حوزه‌ها متکثر و هویدا هستند و بنابراین مدیریت اصلاح این حوزه ساده‌تر است و اگر نظام سیاسی در اصلاح این حوزه موفق نباشد، نمی‌توان برای اصلاح هیچ حوزه دیگری به آن امیدبست؛ بنابراین به گمان من، درمان حوزه بیمه و درمان، نخستین آزمون درمان‌پذیری دردهای بی‌درمان این دیار است.

درواقع نخستین آزمون توانایی نظام سیاسی در اصلاح به‌موقع خویش است، اما اصلاحات در حوزه بیمه و درمان باید به‌سرعت آغاز شود. نشانه‌ها حاکی از آن است که ما به‌سرعت به نقطه بحران نزدیک می‌شویم و پیش از شروع  آن باید چاره‌ای برایش بیندیشیم. حتی در کشورهای غربی نیز بخش درمان یکی از مهم‌ترین بخش‌های اقتصادی است محسوب می‌شود. در ایران برآوردها نشان می‌دهد که در سال ١٣٩٥ نزدیک به صد هزار میلیارد تومان در حوزه درمان هزینه می‌شود.

فقط بودجه وزارت بهداشت بیش از ٤٠ هزار میلیارد تومان و بودجه درمان سازمان تأمین اجتماعي نیز بالغ بر ١٦ هزار میلیارد تومان است. سایر بخش‌ها و هزینه‌هایی که خود خانوارها نیز متحمل می‌شوند باید به ارقام بالا افزوده شوند. هزینه‌های درمان یکی از عوامل بی‌ثبات‌کننده رفاه و فشار بر قشرهای متوسط و کم‌درآمد است. اخیرا موضوع جایگاه بیمه‌ها به یک موضوع اختلافی جدی میان وزارت بهداشت و آموزش پزشکی و وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی تبدیل شده است.

از آنجا که هر تحولی در این حوزه تأثیر شدیدی بر زندگی مردم ایران خواهد گذاشت، تحولات این حوزه بايد بسیار منطقی، کارشناسی و حساب‌شده باشد. ما دیگر فرصت آزمون و خطاهای پرهزینه را نداریم. یک خطای سیاستی به‌ویژه وقتی با طیف گسترده‌ای از جامعه سروکار داشته باشد، می‌تواند نظام اجتماعی و سیاسی ما را به بحران بکشاند. بنابراین تغییرات سیاستی و تحولات حوزه بیمه و درمان باید به طور جدی و دقیق ازسوي کارشناسان و صاحب‌نظران این حوزه دنبال و نقد و بررسی شود.

نمایندگان مجلس نیز باید از هرگونه مصوبه شتاب‌زده در این حوزه به طور جدی بپرهیزند. هیاهوی دولت‌ها هیچ‌گاه دلیلی بر ضرورت و اهمیت واقعی یک مسئله نیست. مجلس باید در فضایی آرام و به‌دور از شتاب، از ظرفیت نظام فکری و کارشناسی ملی برای تصویب تحولات قانونی بهره کافی ببرد.         

توسعه در یک تعریف، عبور از تصمیمات شخصی و خاص به تصمیمات عام و سیستمی است. بر این مبنا سیاست‌هایی توسعه‌ای تلقی می‌شوند که در آنها منافع همگانی بر منافع شخصی و گروهی، منافع ملی بر منافع منطقه‌ای و منافع بلندمدت بر منافع کوتاه‌مدت ترجیح داده شود. به نظر می‌رسد در تحولاتی که در سال‌های اخیر در حوزه سلامت دنبال شده است این معیار مورد توجه قرار نگرفته است.

وزارت بهداشت همواره سازمان‌های بیمه‌گر و وزارت تعاون را مورد انتقاد‌های تند قرار داده و آنان را مسئول بحران‌های مالی حوزه نظام بیمه سلامت دانسته و درعین‌حال در برابر انتقادات مربوط به کژکاری‌های فنی و سازوکاری نظام بیمه سلامت، پاسخ‌های دقیقی که همراه با اعداد و ارقام باشد ارائه نداده است؛ اما درعوض برای حل بحران‌های خود درخواست کرده است که بیمه‌ها در وزارت بهداشت ادغام شوند؛ امری که به گمان من اگر رخ دهد، یک خطای بزرگ سیاستی تازه در مدیریت کلان کشور خواهد بود که ممکن است برای مدت کوتاهی بحران این حوزه را لاپوشانی کند یا به تعویق بیندازد، اما در میان‌مدت به بحرانی عظیم‌تر و پردامنه و مهارنشدني تبدیل خواهد شد.

به نظر می‌رسد وزارت بهداشت فعلا می‌خواهد به هر صورتی كه شده، با این اقدام مشکل کسری منابع مالی طرح بیمه سلامت را از طريق ادغام بیمه‌ها در خود حل کند، اما پرواضح است که حوزه بیمه هم‌اکنون نیز چنان درگیر بحران است که این تغییر می‌تواند به یک درهم‌ریزی در این حوزه بینجامد. آنچه برای من مبهم و جای پرسش جدی دارد، این است که چرا در برابر انتقادهای وزارت بهداشت، مسئولان وزارت تعاون معمولا سکوت کرده‌اند.

مناظره اخیر معاونان وزارتخانه‌های بهداشت (آقاجانی) و كار و رفاه (میدری) در سیمای جمهوری اسلامی ایران بر اين سیاق بوده است. وزارت بهداشت به بیمه‌ها حمله می‌کند و وزارت رفاه سکوت می‌کند. این در حالی است که حتی منِ ناظر بیرونی که در این حوزه فردی نابلد محسوب می‌شوم، پاسخ‌های جدی به این انتقادات دارم و حتی گزارش‌های کارشناسی متعددی را دیده‌ام که به‌استناد آنها می‌توان پاسخ‌های جدی به وزارت بهداشت داد و نقدهای جدی‌تری به عملکرد این وزارتخانه وارد کرد، ولی برای من روشن نیست که چرا مسئولان و کارشناسان حرفه‌ای وزارت تعاون در برابر این انتقادات سکوت می‌کنند.

بیم این می‌رود که این سکوت منجر به تصمیمات سیاستی تازه در کشور شود که پیامدهای خطیر داشته باشد. سکوت وزارت تعاون از یک‌سو می‌تواند بیانگر حقانیت وزارت بهداشت باشد و از سوی دیگر می‌تواند حکایت از یک راهبرد رسانه‌ای وزارت تعاون باشد که مثلا می‌کوشد تا اختلاف دیدگاه بین وزارتخانه علنی و جدی نشود و به یکپارچگی و اعتبار دولت آسیبی نزند.

اما به گمان نگارنده این رویکرد وزارت تعاون کاملا خطاست و موجب می‌شود شفاف‌سازی لازم در این حوزه رخ ندهد و احتمالا تصمیمات خطای دیگری بر تصمیمات گذشته افزوده شود؛ برای مثال برخی گزارش‌های منتشرشده نشان می‌دهد دانشگاه‌های علوم پزشکی دوهزارو ٥٠٠ میلیارد تومان در بانک‌ها پس‌انداز کرده‌اند.

روشن است با تزریق این منبع وزارت بهداشت می‌تواند بحران مالی بیمارستان‌های دولتی را که زیر فشار بدهی قرار دارند تا حدودی حل کند؛ اما وزارت بهداشت ترجیح می‌دهد این منبع مالی بزرگ در بانک‌ها سپرده‌گذاری شود. در موارد بسیاری، کارانه پزشکان حتی بسیار بالاتر از حقوق‌های نجومی اخیر است. در واقع نزدیک به هزارمیلیارد تومان، میان کمتر از ١٠ هزار پزشک توزیع می‌شود (برخی اطلاعات می‌گوید میان پنج‌هزار، ولی من احتیاط کردم و گفتم در میان کمتر از ١٠ هزار پزشک). شفاف‌سازی درباره دریافتی پزشکان می‌تواند موج اجتماعی تازه‌‌ای این بار علیه وزارت بهداشت ایجاد کند.

بسیاری از منابع سازمان بیمه سلامت در اختیار وزارت بهداشت است. گفته می‌شود که منابع پزشک خانواده که بیش از دو هزار میلیارد تومان است، به وزارت بهداشت داده شده است؛ اما سازمان‌های بیمه‌گر مجبور به پرداخت آن هستند. تقاضای القایی همواره در ایران وجود داشته است، اما در سال‌های اخیر با دلايل روشن و عمدتا ناشی از سازوکار نامناسب طرح بیمه سلامت، افزایش یافته است. ‌کنترل‌نکردن این تقاضای القایی یکی از علل بحران مالی سازمان‌های بیمه‌گر است.

می‌توان حدس زد علت سکوت وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، پرهیز از انعکاس شکاف در میان سیاست‌گذاران دولتی است. اما این شیوه حمایت از دولت، یعنی سکوت در برابر خطاهای مربوط به تصمیمات بزرگ در نظام اداری، خود یکی از خطاهای خانمان‌سوز نظام سیاسی ماست. در دنیای شبکه‌ای امروز، حمایت واقعی از یک نهاد یا سازمان دولتی، همانا گفت‌وگوی انتقادی و نقد جدی عقلانی و اخلاقی تصمیمات و سیاست‌های آن نهاد است.

در فضای محدود گفتمانی کشور که اطلاعات با برخی فیلترها به دست دانشگاهیان و مردم می‌رسد، نقد دستگاه‌ها از یکدیگر، شاید یکی از راهکارهای ضروری برای اصلاح نهادهای کشور باشد. به علت اهمیت و گستردگی موضوع، مسئله جایگاه بیمه‌های درمان (وزارت بهداشت یا وزارت رفاه یا یک نهاد دیگر)، مسئله آحاد مردم ایران است. تصمیم‌گیران نباید این مسئله را به گفت‌وگو در پشت درهای بسته، محدود کنند، بلکه لازم است مشکلات وضعیت کنونی به صورت شفاف بیان شود و با مشارکت کارشناسان و گروه‌های اندیشگی مختلف درباره این بخش مهم از مسائل کشور تصمیم‌گیری شود.

علاوه بر کارشناسان و خبرگان بخش بیمه سلامت کشور، اقتصاددانان، متخصصان علوم مدیریتی و جامعه‌شناسان نیز باید در این بحث مشارکت كنند. پیش‌بینی من این است که اگر از بحران رکود به سلامت عبور کنیم - که خوشبختانه نشانه‌های کم‌رنگی از آن هویدا شده است و امید که چنین شود - حوزه آب و حوزه سلامت دو حوزه‌ای هستند که تداوم وضع موجود در آنها به بحران‌های اجتماعی بینجامد. آب گرچه حوزه خطیری است که مهار بحران در آن بسیار دشوار است، اما حوزه بیمه و سلامت، حوزه‌‌ای است که بی‌تدبیری در آن نقطه آغاز بحران را تسریع خواهد کرد؛ بنابراین همه بخش‌های نظام سیاسی و جامعه، از مردمان عادی تا پزشکان و اندیشمندان و روشنفکران و نهادهای مدنی و سیاست‌مداران باید به تحولات این حوزه حساس باشند و درباره اصلاح این حوزه بیندیشند

منبع: روزنامه شرق - محسن رنانی

با توجه به اینکه امروزه تامین سلامت و آموزش از جمله مهم‌ترین بایدهای اقتصادی برای تضمین نیروی انسانی سالم و کارا به  شمار می‌رود، کشورهای مختلف تامین حداقل‌های بهداشتی و آموزشی را در زمره مهم‌ترین برنامه‌های توسعه خود قرار داده‌اند. توجه به برنامه‌های توسعه اقتصادی که در کشورهای مختلف به صورت ملی و بین‌المللی به اجرا درآمده است، نشان می‌دهد بهداشت و پرورش نیروی انسانی نقطه تمرکز برنامه‌های مذکور برای ریشه‌کن کردن فقر و توسعه انسانی به شمار می‌رود.

کشورهای در حال توسعه در طول سالیان متمادی از پایین بودن شرایط زندگی آسیب دیده‌اند. پایین بودن بسیاری از شاخص‌های مربوط به توسعه بهداشتی و هزینه‌های مرتبط با آن در کشورهای در حال توسعه باعث شده فرآیند رشد و توسعه اقتصادی این کشورها تحت تاثیر قرار گیرد. مخارج بهداشتی از طریق بهبود شاخص‌های بهداشتی، افزایش موجودی سرمایه انسانی و درنتیجه رشد اقتصادی کشورها را در پی داشته است.

روند مخارج بهداشتی ایران طی سال‌های مختلف نشان‌دهنده این است که مخارج با نوساناتی رو به رو بوده است که عمدتاً ناشی از دوره‌های رونق و رکود در اقتصاد ایران است. این امر نشان‌دهنده عدم وجود برنامه منسجم و بلندمدت در حوزه بهداشت و درمان در این سال‌هاست پس ضرورت دارد تا با مطالعه بیشتر در زمینه مخارج بهداشتی راه را برای برنامه‌ریزی موثر و کارا در سال‌های آتی هموارتر کنیم. همچنین در این زمینه یک مطالعه توسط فوگل از دانشگاه شیکاگو انجام شده است که نشان می‌دهد 30 درصد رشد اقتصادی انگلیس در طول دو هزار سال گذشته می‌تواند به بهبود تغذیه نسبت داده شود. تغذیه سوخت لازم برای کار کردن را برای آنها فراهم کرده و مشارکت نیروی کار را تحت تاثیر قرار می‌دهد. بهبود سلامت کمیت و بهره‌وری نیروی کار را افزایش می‌دهد (فوگل، 1994). بهبود سلامت نه‌تنها زمان از دست رفته به دلیل بیماری را کاهش می‌دهد، بلکه کیفیت کار را نیز تا حدی افزایش می‌دهد؛

به عنوان مثال بر اساس مطالعات صورت‌گرفته 10 درصد افزایش در طول عمر منجر به 14 درصد افزایش در رشد اقتصادی در سال 1990 شده است. به عبارت دیگر، به ازای هر 10 درصد افزایش در طول عمر تقریباً نیم درصد افزایش در رشد اقتصادی را می‌توان انتظار داشت. مثال تجربی دیگری که می‌توان بیان کرد این است که اختلالات روانپزشکی در ایالات متحده هزینه‌ای بالغ بر 148 میلیارد دلار داشته است.

در عین حال بر اساس نتایج یک مطالعه دیگر، بیماری‌های روانی، 14 درصد از اشتغال زنان و در حدود 5/12 درصد از اشتغال مردان را در سال 1990 کاهش داد. علاوه بر این، بهبود سلامتی بر انتخاب شغل نیز تاثیر بسزایی دارد. تخصیص بهتر نیروی کار می‌تواند از بهبود سلامت نتیجه شود بنابراین رابطه علی میان هزینه‌های بهداشت و GDP ممکن است در هر دو جهت برقرار باشد.

تعریف اقتصاد سلامت

به طور کلی اقتصاد سلامت را می‌توان بدین صورت تعریف کرد: علمی است که به مطالعه و بررسی کمیت، قیمت و ارزش منابع محدودی که برای بهداشت و درمان اختصاص می‌یابند، پرداخته و نحوه ترکیب این منابع را جهت تولید خدمتی معین معرفی می‌کند تا به بالاترین بهره‌دهی و کارایی منجر شود. همچنین رویکرد کلان این علم، رابطه متقابل بین سلامت و منابع این بخش را با سایر متغیرهای کلان اقتصادی از جمله رشد اقتصادی مورد تجزیه و تحلیل قرار می‌دهد. بنا به تعریف فوق هر برنامه و طرح بهداشتی و درمانی علاوه بر جنبه‌های اپیدمیولوژیک، درمانی و پیشگیری یک جنبه اقتصادی نیز دارد.

همه تصمیم‌های درمانی و بهداشتی، اعم از تصمیم‌های بزرگ مانند تخصیص منابع مالی و انسانی برای پیشگیری از بیماری‌های واگیردار، بهداشت و تنظیم خانواده، تغذیه و بهسازی محیط درمان و تصمیم‌های کوچک مانند نوشتن نسخه برای بیمار، پرداخت اضافه‌کاری به کارکنان یک مرکز بهداشتی و تصمیماتی از این دست اثرات اقتصادی خرد و کلانی در اقتصاد به جا می‌گذارند.

 
3- تعاریف سلامت
سلامت در ادبیات بین‌المللی به صورت‌های زیر تعریف شده است.
3-1- از دیدگاه سازمان جهانی بهداشت
سلامت عبارت است از: رفاه کامل جسمانی، روانی و اجتماعی نه‌تنها فقدان بیماری و ناخوشی.1
3-2- از دیدگاه تئوری سرمایه انسانی
سلامتی افراد یک ذخیره سرمایه است که به مرور زمان با گذر طبیعی عمر مستهلک می‌شود. بیماری باعث استهلاک غیرطبیعی آن می‌شود و سرمایه‌گذاری در سلامت (بهداشت و درمان) این استهلاک را جبران می‌کند. سلامت مبنای بهره‌وری شغلی، ظرفیت یادگیری در مدرسه و توانایی در رشد جسمی، روانی و هوشی است. به عبارت اقتصادی سلامت و آموزش دو وجه اساسی سرمایه انسانی هستند (صباغ‌‌کرمانی، 1385). سلامتی را می‌توان جزو مهمی از سرمایه انسانی محسوب کرد و به طور معمول انتظار می‌رود افراد سالمی که با مقادیر مشخصی از عوامل تولید مشغول به کار هستند، در واحد زمان بهره‌وری بیشتری نسبت به نیروی کار بیمار داشته باشند. افراد سالم معمولاً با انگیزه بیشتر برای کسب درآمد، سختکوش‌تر و کاراتر هستند. علاوه بر آن، سرمایه‌گذاری برای افزایش خدمات سلامتی می‌تواند بازده سرمایه‌گذاری‌های دیگر در تربیت نیروی انسانی سالم را در زمینه‌هایی مانند آموزش‌های عمومی و تخصصی بالا ببرد. تندرستی بیشتر می‌تواند توان یادگیری در افراد را افزایش دهد، که این خود، تاثیر حائز اهمیت در افزایش بازده سرمایه‌گذاری در تعلیم و تربیت را موجب می‌شود. به عنوان مثال بلیکلی2 در پژوهش خود به این نتیجه رسیده است که سلامتی کودکان جنوب آمریکا بر قابلیت شناختی و کسب موفقیت در آموزش آنها تاثیر مثبت داشته است به همین ترتیب تندرستی بیشتر، سال‌های عمر مولد بعد از تحصیل را افزایش می‌دهد و بازدهی حاصل از نیروی انسانی تربیت‌شده را بیشتر می‌کند. بنابراین می‌توان گفت سلامت مبنای بهره‌وری شغلی، یادگیری در مدرسه و توانایی برای رشد جسمی، روانی و هوشی است و یک امر ضروری برای بهره‌وری در دوران بزرگسالی است.
 
4- شاخص‌های سلامت
بهداشت و سلامت از طرق مختلف، توانایی تحت تاثیر قرار دادن رشد و توسعه یک کشور را دارا هستند. اولین عاملی که

   می‌توان به آن اشاره کرد، کارایی بهتر نیروی کار سالم در مقایسه با دیگران است. نیروی کار سالم بیشتر و بهتر از دیگران از توانایی فیزیکی خود استفاده کرده و ذهن خلاق و آماده‌تری دارد. در کنار این اثر مستقیم، بهبود بهداشت و سلامت در نیروی انسانی، انگیزه ادامه تحصیل و کسب مهارت‌های بهتر را به دنبال خواهد داشت. زیرا بهبود شرایط بهداشتی و سلامت از یک‌سو جذابیت سرمایه‌گذاری در آموزش و فرصت‌های آموزشی را افزایش خواهد داد و از سوی دیگر با افزایش توانایی یادگیری، افراد را برای ادامه تحصیل و کسب مهارت‌های اجتماعی بیشتر مستعدتر خواهد کرد. همچنین افزایش سلامت و شاخص‌های سلامت در جامعه باعث کاهش مرگ و میر و افزایش امید به زندگی در جامعه می‌شود و خود این امر افراد را به پس‌انداز بیشتر تشویق کرده و انباشت سرمایه در اقتصاد را به دنبال خواهد داشت. برخی از شاخص‌های بهداشتی که در مطالعات مختلف استفاده می‌شود عبارتند از:

4-1- نرخ مرگ و میر نوزادان
نرخ مرگ و میر نوزادان به مرگ کودکان کمتر از یک سال اشاره دارد. این شاخص یکی از معیارهای موجود برای بررسی موفقیت سیستم بهداشتی کشورهای مختلف است که مورد تاکید سازمان بهداشت جهانی (WHO) 3 است. نمودار یک نرخ مرگ و میر نوزادان را در ایران طی دوره 2010- 1995 نشان می‌دهد. همچنان که از نمودار مشخص است این نرخ به طور پیوسته در طی این دوره در حال کاهش است.
 
4-2- امید به زندگی
امید به زندگی یا امید ریاضی زندگی بیانگر متوسط احتمالی سال‌های زندگی بعد از رسیدن سنی خاص است. امید به زندگی در بدو تولد معرف متوسط سال‌هایی است که یک نوزاد به دنیا آمده، عمر خواهد کرد به شرط اینکه احتمال مرگ او برای سال‌های آینده زندگی مانند انسان‌های زمان حال باشد. نمودار 2 مربوط به اطلاعات امید به زندگی کل در ایران طی دوره (2010-1995) است. مطابق نمودار، این شاخص طی دوره مورد نظر به طور پیوسته در حال افزایش است.
4-3- هزینه‌های بهداشت عمومی
باید توجه داشت که هزینه‌های اندک بهداشتی، نرخ مرگ و میر را افزایش داده و از بازدهی سرمایه‌گذاری در نیروی انسانی می‌کاهد. این اثر منفی ابتدا در سودآوری سرمایه‌گذاری در بهداشت و آموزش و در مرحله بعدی در کل اقتصاد آشکار شده و مدار بسته عدم رشد سرمایه‌گذاری در سرمایه انسانی شکل خواهد گرفت.
یکی از مهم‌ترین راهکارهای دوری از این مشکل، دخالت دولت‌ها در تامین هزینه‌های لازم برای بهبود وضعیت بهداشتی جامعه است.
4-4- مجموع هزینه‌های سلامت
یکی دیگر از شاخص‌های مهم مربوط به هزینه‌های سلامت، درصد کل هزینه‌های سلامت از تولید ناخالص داخلی (GDP) اقتصاد یک کشور است که سهم قابل توجهی از این هزینه متعلق به دولت‌هاست. نزدیک به 10 درصد از کل GDP جهان در سال‌های اخیر، صرف امور بهداشت و سلامت کشورهای مختلف شده که 7/5 درصد آن را هزینه سلامت دولت‌ها تشکیل داده است. نمودار 3 مربوط به هزینه‌های کل سلامت در ایران طی دوره 2010-1995 است. همان‌گونه که از نمودار ملاحظه می‌شود این شاخص در حالت کلی در حال افزایش است اما با نوساناتی در طی دوره همراه بوده است که یکی از دلایل آن می‌تواند تغییر درآمدهای نفتی و تغییر تولید ناخالص داخلی باشد. این مخارج همواره با نوساناتی روبه‌رو بوده است که عمدتاً ناشی از دوره‌های رونق و رکود در اقتصاد ایران است. این امر نشان‌دهنده عدم وجود برنامه‌ای منسجم و بلندمدت در حوزه بهداشت و درمان در این سال‌هاست. بنابراین، ضرورت دارد تا با مطالعه بیشتر در زمینه هزینه‌های سلامت راه برای برنامه‌ریزی‌های موثر و کارا در سال‌های آتی هموارتر شود.
 
5- اقتصاد سلامت از دیدگاه خرد و کلان
برای اینکه در زمینه اقتصادی فعالیت‌های بهداشتی نوعی نظم فکری برقرار شود، تجزیه و تحلیل اقتصادی خدمات بهداشتی نیز به دو بخش اصلی تقسیم می‌شود: اقتصاد خرد و اقتصاد کلان. در اقتصاد خرد بهداشت واحدهای تولیدی و خدماتی به طور منفرد مورد بررسی قرار می‌گیرد، نظیر بیمارستان، مراکز بهداشت یا مطب پزشک. اقتصاد خرد کارایی نیروی انسانی و سرمایه را در کنار مسائل هزینه، قیمت، مطلوبیت و سطح عملیات می‌سنجد و همچنین به بررسی بازار خدمات بهداشتی و وضعیت عرضه و تقاضای محصولات بهداشتی در درون این بازار می‌پردازد. اقتصاد خرد به حسابداری قیمت تمام‌شده بیش از آمار و اطلاعات اجتماعی توجه دارد.
اقتصاد کلان بخش بهداشت ابتدا فعالیت‌های تک‌تک واحدها را به صورت کلی و در یک مجموعه بررسی می‌کند و سپس سهم کل منابع تولیدی به کار رفته در خدمات بهداشتی را با منابعی که به سایر فعالیت‌های اقتصادی تخصیص یافته‌اند مقایسه کرده و اثر‌بخشی منابع این بخش را در فرآیند رشد و توسعه ملی کشورها بررسی می‌کند. از آنجایی که هرگونه تغییر در بخش بهداشت باید هماهنگ با سایر بخش‌های تولیدی-خدماتی کشور باشد، در برنامه‌ریزی کلان برای بهداشت باید به فواید اجتماعی ناشی از سرمایه‌گذاری در بخش‌های بهداشت، آموزش و پرورش و سایر بخش‌های توسعه اجتماعی و نیز بخش‌های مستقیماً تولیدی نظیر کشاورزی و صنعت به طور همزمان توجه کامل مبذول شود (کریمی، 1383).
 
6- تاثیر سلامت بر رشد اقتصادی
از دیرباز تاکنون بررسی و شناسایی عوامل موثر و تعیین‌کننده رشد اقتصادی کشورها همواره یکی از دغدغه‌های اصلی پژوهشگران بوده و هست. یکی از عوامل مهم و تاثیرگذار بر رشد اقتصادی کشورها که به خصوص در طول 25 سال اخیر به شدت مورد توجه محققان قرار گرفته، سطح بهداشت و سهم هزینه‌های سلامت کشورهاست. در حالی که تا پیش از این اثر سلامت بر رشد اقتصادی در سایه سرمایه انسانی قرار می‌گرفت و پژوهشگران از طریق لحاظ کردن مولفه‌های سرمایه به بررسی چگونگی اثرگذاری بخش بهداشت بر رشد اقتصادی کشور مربوطه می‌پرداختند.
حال با توجه به اهمیت اثبات‌شده بخش سلامت و بهداشت بر رشد و توسعه اقتصادی کشورها، امروزه شاهد هستیم که محققان در بسیاری از مطالعات خود بررسی می‌کنند که بهبود شاخص‌ها و امکانات بهداشتی، نسبت‌های سالانه هزینه‌های بهداشتی به GDP، و یا سهم هزینه‌های بهداشت عمومی و ... تا چه حد و چگونه در طول زمان، رشد اقتصادی کشورها را تحت تاثیر قرار می‌دهد (جری روزنتال، 1960). بدیهی است که وضعیت بهداشتی مناسب و برتر می‌تواند انسان‌های سالم‌تری به بار آورده و در تقویت بنیه و ارتقای توان اقتصادی کشورها و مناطق موثر واقع شود.
اهمیت بخش بهداشت و خدمات ارائه‌شده تا آنجایی است که افزایش آهنگ رشد اقتصادی بخش‌های مختلف در برخی از مناطق می‌بایست با ایجاد امکانات بهداشتی قرین باشد. سلامت، از طریق کانال‌های مختلفی می‌تواند سطح تولید یک کشور را تحت تاثیر قرار دهد. اولین کانالی که در بیشتر مطالعات نیز به اثر آن اشاره شده است، کارایی بهتر کارگران سالم در مقایسه با دیگران است. کارگران سالم بیشتر و بهتر از دیگران کار می‌کنند و ذهن خلاق و آماده‌تری دارند. در کنار این اثر مستقیم، سلامتی، اثرات غیرمستقیمی نیز بر تولید دارد.
برای نمونه، بهبود سلامت در نیروی انسانی، انگیزه ادامه تحصیل و کسب مهارت‌های بهتر را به دنبال خواهد داشت، زیرا بهبود شرایط بهداشتی، از یک سو جذابیت سرمایه‌گذاری در آموزش و فرصت‌های آموزشی را افزایش خواهد داد و از سوی دیگر، با افزایش توانایی یادگیری، افراد را برای ادامه تحصیل و کسب مهارت‌های بیشتر، مستعدتر خواهد کرد. همچنین افزایش سلامت و شاخص‌های سلامت در جامعه با کاهش مرگ و میر و افزایش امید به زندگی، افراد را به پس‌انداز بیشتر تشویق خواهد کرد. 

 

 
به دنبال افزایش پس‌انداز در جامعه، سرمایه فیزیکی افزایش یافته و این موضوع نیز به صورت غیرمستقیم بر بهره‌وری نیروی کار و رشد اقتصادی موثر خواهد بود (ویل، 2006). می‌توان عنوان کرد: «افزایش امید به زندگی، بازگشت سرمایه نیروی انسانی، سرمایه‌گذاری در نیروی انسانی و در نهایت سرمایه‌گذاری کل اقتصاد را افزایش می‌دهد» چرا که سال‌های بهره‌برداری از این منبع را بیشتر کرده و تعداد سال‌هایی را که سرمایه‌گذاری بازده مثبت دارد افزایش می‌دهد. با افزایش امید به زندگی، پس‌انداز و سرمایه‌گذاری بخش خصوصی و همچنین سرمایه‌گذاری مستقیم خارجی تشویق شده و گام بلندی در بهبود شرایط اقتصادی کشور برداشته می‌شود (اوزجان و دیگران، 2000)4. جدول یک، هزینه‌های سلامت را برای دو گروه کشورهای نفتی و غیرنفتی طبقه‌بندی می‌کند. کشورهای غیرنفتی شامل کشورهای صنعتی و توسعه‌یافته هستند.
نتایج جدول نشان می‌دهد در بسیاری از کشورهای توسعه‌یافته، دولت سهم غالب را در هزینه‌های سلامت دارد. به طور متوسط سهم هزینه‌های سلامت در بودجه دولت در جهان 3/10درصد است که این رقم برای کشورهای پیشرفته، بالاتر از متوسط است. نسبت هزینه‌های سلامت به GDP در کشور قطر پایین‌ترین و در آمریکا بالاترین سهم را دارد. بالاترین مقدار هزینه‌های سرانه سلامت در آمریکا و پایین‌ترین مقدار در اتیوپی است. 

 

 

بهناز کمیاب - پژوهشکده دنیای اقتصاد
 
پی‌نوشت‌ها:

 

1- World Health Organization, World Health Statistics;1946,, 2009 & 2010
2- Bleakly
3- World Health Organization
4- Ozcan et al, 2000
فهرست منابع:
1- صباغ کرمانی، مجید، 1385، اقتصاد سلامت، تهران مرکز تحقیق توسعه علوم انسانی.
2- خان محمدی، ملوک، 1391، رابطه بین هزینه‌های سلامت و رشد اقتصادی در ایران، پایان نامه ارشد دانشگاه آزاد تهران جنوب. 
3- Barro, R. J. (1991) , Economic Growth in a Cross-section of Countries, Quarterly of Economic 106, pp. 408-443.
4- Weil, D.H. (2001). Economic growth and Health: Direct Impact or Rivers Causation? Applied Economics Letters, 6. 761-764.
5- Weil, D.H. (2006). “Accounting for the Effect of Health on Economic Growth “, the Quarterly Journal of Economics, MIT press, Vol. 122(3) , 1265-1306
6- Ozcan, S, Ryder, H.E. and D.N. Weil (2000) , ‘’Mortality Decline, Human Capital Investment and Economic Growth’’, Journal of Development Economics, vol. 62, pp. 1-23. 
7- Malik, G. An Examinatin of the Relationship Between Health and Economic Growth, ICRIER, 2006.

 

8- Fogel, R.W. (1994). Economic Growth, Population Theory and Physiology: The Bearing of Long-Term Processes on the Making of Economic Policy. The American Economic Review, 84 (3) : 369-395.
 
این مطلب برگرفته از هفته نامه تجارت فردا می باشد .