دوشنبه, 20 شهریور 1396 ساعت 11:13

كاربرد مدارك پزشكي در مديريت بيمارستان

 
تمام فعالیت های مدیریت، اطلاعات است. اطلاعات جریان حیاتی فرآیند برنامه ریزی است. امروزه اطلاعات به عنوان یكی از مهمترین منابع قدرت در جهان مطرح می باشد. مدیران بدون داشتن اطلاعات كامل در مورد یك موضوع قادر به تصمیم گیری موثر نخواهند بود. فن آوری اطلاعات در سال های اخیر به واسطه رشد . گسترش روز افزون و بكارگیری امكانات رایانه ای و انتقال داده ها و ایجاد شبكه های جهان گستر مانند اینترنت اطلاعات ارزشمند و خدمات متنوع، محیط های تبادل اطلاعات را به شدت دچار تغییر كرده است.

در بخش بهداشت نیز استفاده از سیستم های اطلاعاتی كارآمد برای تحقق اهداف كارآیی ، اثربخشی و كیفیت خدمات و نیز رضامندی مراجعین ضروررتی انكار ناپذیر بشمار می رود.

در عصر تكنولوژی اطلاعات و اطلاع رسانی، مدارك پزشكی  بعنوان مهم ترین ،غنی ترین  و واقعی ترین منابع اطلاع رسانی پزشكی و بهداشتی است زیرا مبتنی بر واقعیات علم پزشكی است. مدیریت اطلاعات بهداشتی عبارت از توسعه ، اجراء،‌ نگهداری،‌و مدیریت سیستم ها به منظور تولید،‌ذخیره، بازیابی و انتشار اطلاعات بهداشتی بیمار بصورت موثر و كارا می باشد. مدیریت اطلاعات بهداشت همچنین  تحت عنوان اداره مدارك پزشكی نیز شناخته شده است.

مدیریت اطلاعات بهداشتی در تمامی محیط های مراقبت بهداشتی مشابه می باشد. اگرچه یكی از این روشها در مطب پزشك ممكن است دارای پیچیدگی و ابهام كمتری نسبت به بیمارستان ها و مراكز بهداشتی بزرگ می باشد ،‌با وجود این اهداف مشابه و یكسان است:

« مدیریت موثر و پویای اطلاعات  بهداشتی  ارائه شده به بیمار.»

اطلاعات اساس  تصمیم گیری و برنامه ریزی می باشد و منبع اولیه اطلاعات مراقبت بهداشتی ،‌مدرك بهداشتی بیمار می باشد.

اطلاعات نیروی حیاتی ارائه مراقبت بهداشتی است . مدارك پزشكی، به شكل دستی یا خودكار ، اطلاعات پزشكی را،یعنی تمام جنبه های مراقبت از بیمار را در خود دارد. پزشكان ،پرستاران، و سایر مراقبین بهداشتی برای درمان یك بیمار به اطلاعات پزشكی نیاز دارند. مدرك پزشكی ،‌ همچنین برای حمایت از علائق بیمار،‌ مراقبت بهداشتی، مركز مراقبت بهداشتی ارائه خدمت می كند.

مدیریت اطلاعات بهداشتی نیازمند سیستم هایی است كه جهت ذخیره سازی،‌بازیابی،‌نگهداری و امحاء مدارك بهداشتی (بر اساس قانون) ،تنظیم و قوانین و امور حرفه ای حركت نماید.

در تعریف استاندارد شغلی مدارك پزشكی خدمات ارائه شده به بیمار بصورت ذیل بیان شده است:

1.      بیمار چه كسی است؛

2.      علائم و نشانه های بالینی بیمار چیست؛

3.      چه مراقبت و اقداماتی برای بیمار انجام شده است؛

4.      مسئول مراقبت از بیمار چه كسی است؛

5.      توسط چه كسی و در كجا این مراقبت ها  ارائه شده است و

6.      نحوه چگونگی انجام و ارائه مراقبت چگونه بوده است.

●  مدارك پزشكی در نظام اطلاع رسانی بهداشتی

هر موسسه درمانی در درمان موفق خود نیاز به مدارك پزشكی دارد. مداركی می تواند جوابگوی موسسات درمانی باشد كه مستند، ‌درست ، كامل، و علاوه بر این  چند رسانه ای* بوده و  نیاز روافزون جامعه پزشكی،‌ پزشكی قانونی،‌و امور آموزشی و پژوهشی را بر آورده سازد،‌ در تولید،‌سازماندهی،‌حفاظت و اشاعه آن بر اساس اساسنامه ها و مقررات مربوطه با تكنولوژی نوین نیز هماهنگی داشته باشد.

نقش مدیر اطلاعات بهداشتی نقش حیاتی در مراكز مراقبت بهداشتی است ،‌ زیرا اطلاعات به دست آمده دارای یك اهمیت كاملا منحصر به فرد است،‌ علاوه بر این فقدان یا كاهش اطلاعات بهداشتی ممكن است مراقبت بهداشتی بیمار را به مخاطره بیندازد.

در نظام پزشكی، مدیریت اطلاعات بهداشتی و مدارك بهداشتی تبادل داده های بالینی و تفكیك و تحلیل این داده ها به منظور ارائه اثر بخش و كارآ مستلزم داده های كامل بوده و در این راستا رعایت استانداردهای كامل اطلاع رسانی از اهمیت خاصی برخوردار می باشد.(ربیعی، 1380، ص. 28)

مدیر مدارك پزشكی نه تنها به عنوان مدیر مدارك انجام وظیفه می نماید، بلكه اطلاعات بهداشتی را برای تامین بسیاری از نیاز های بیماران ، پزشكان،‌و نمایندگی های معتبر و قانونی و بیمه شخص ثالث تهیه می كند.

●  سیر تاریخی مدیریت اطلاعات بهداشتی

لیندا در تعریف جدید  مدیریت اطلاعات بهداشت خاطر نشان می سازد كه:  آخرین باری كه شما در باره بكارگیری یخچال، درشكه بدون اسب، یا  همان ماشین گفتگو می كردید؟ چه زمانی بود؟ درست همانطوریكه زمان و ابداع و اختراعات ایده های ما را  در باره اشیای آشنا عوض كرد، آنها همچنین تعریف حرفه ما را نیز عوض كردند. متخصصان مدیریت اطلاعات بهداشت راه طولانی را از زمانیكه سازمان انجمن كتابداران مدارك پزشكی امریكای شمالی در سال 1928 آغاز شده بود پیمودند.

بطور خلاصه در رابطه با تاریخچه مدارك پزشكی می توان به مطالب زیر نیز اشاره كرد:

تاریخچه مدارك پزشكی به قدمت علم پزشكی می باشد.

در دوران مصر، اولین پزشك مصری ك مبادرت به نوشتن مدارك پزشكی نمود، ایمهوتپ می باشد كه در 2500 تا 3500 قبل از میلاد در اهرام ثلاثه می زیسته است. ابزار كتابت در مصر پاپیروس بوده است.

در دوره یونان  اطباء در معابد به معالجه بیماران می پرداختند.

اولین پزشكی كه جادو گری و خرافات را كنار گذاشته و به پدر علم طب معروف بوده، كسی جز بقراط نمی باشد. از مهمترین دستآورد این پزشك معروف، سوگندنامه پزشكی می باشد.

در دوران یونان و روم، پزشكی بنام گالن برای اولین بار نشان داد كه شریانهاحاوی خون هستند و وظائف آنها را شناخت.

در دوره یهود منبع بیشتر عقائد طبی ، كتابهای مقدس تورات و تلموت بود و برای جلوگیری از بیماریها راه های قابل توجهی پیشنهاد می شد.

در دوره اسلام دانشمندان به ترجمه كتب و آثار بقراط و گالن به عربی پرداختند.زكریای رازی كاشف الكل و اولین كسی بود كه از روده تابداده  گوسفند برای بخیه استفاده كرده است.او بزرگترین طبیــــب مسلمان  و از اولین  اطبائی است كه در هزار سال قبل مانند روش بیمارستا نهای امروزی، گزارش حال بیماران را با ترتیب صحیح و شكل منظم یادداشت نموده است.

در دوران بعد از قرون وسطی بیمارستان سن بار تولومیو در سال 1137 میلادی در لندن تاسیس گردید. در این بیمارستان مدارك همه بیماران نگهداری می شد و  بعضی از آنها تا به امروز باقی است.

در دوره رنسانس در قرون 16 و 17 و آغاز تحول فرهنگی و اجتماعی در اروپا پیشرفت زیادی دز زمینه علم پزشكی به چشم میخورد و مدارك پزشكی جالبی از آن زمان باقی مانده است. در واقع با تجدید تمدن اروپایی و سلطنت هانری هشتم اوضاع بیمارستان سنت بارتلومیو  به بهبودی رفت و اصول و مقرراتی برای اداره آن وضع شد كه یكی از این قوانین و دستورات برای اداره بهتر بیمارستان سنت بارتلومیو ایجاد مدارك پزشكی بوده است و نخستین بار تهیه و نگهداری پرونده كتبی برای بیماران را آغاز كرد.

در دوران رنسانس تحول فرهنگی و اجتماعی در اروپا شروع شد و پیشرفت علم طب آغاز گشت. در این دوره علم تشریح به وسیله طبیب معروف بلژیكی به نام آندره وسالیوس پایه گذاری شد( قبل از این دوره تشریح از سوی كلیسا غیر قانونی و خلاف دین شناخته می شد).

در قرن هفدهم اهمیت مدارك پزشكی به مراتب بیشتر شد. در بیمارستان سن بارتولومیو لندن،‌ به وسیله دكتر ویلیام هاروی به پزشكان دستور اكید داده شد كه مشاهدات خود را بنویسند و با سایر اوراق مربوط به بیمار نگهداری شود.در این دوره در سال 1661 برای اولین بار آمار حیاتی به وسیله كاپیتان جان گرانت مورد مطالعه قرار گرفت.

در قرن هجدهم اولین بیمارستان در امریكا بوسیله  بنیامین فرانكلین تاسیس شد. ایندكس بیماران كه تا سال 1906 در دفتر نگهداری میشد در این سال تبدیل به كارت گردید. در این دوره اولین كوشش ها برای ایندكس كردن بیماریها به عمل آمد(1864) ولی در سال 1914 بود كه نامگذاری بیماریها تهیه گردید.

در قرن 19 و به سال 1821 بیمارستان معروف ماساچوست در بوستون تاسیس گردید و در سال 1859 انجمن مدارك پزشكی امریكا  به ریاست خانم گریس واتینگ مایرز تاسیس شد.

در قرن بیستم مدارك پزشكی توجه بسیار زیاد بیمارستانها و پزشكان را  به خود جلب نمود.  پیشرفت مدارك پزشكی در این قرن بسیار قابل توجه است.

انجمن متصدیان مدارك پزشكی امریكا در سال 1928 تاسیس گردیدكه متصدیان مدارك پزشكی كانادا نیزحق عضویت داشتند و لی در سال 1942 انجمن متصدیان مدارك پزشكی كانادا به طور مستقل تشكیل شد.

در انگلستان متصدیان مدارك پزشكی همزمان با شروع جنگ جهانی شروع به فعالیت نمودند ولی تاسیس انجمن آنان  به بعد از جنگ موكول شد (1948).

 انجمن متصدیان مدارك پزشكی استرالیا در سال 1949 به وسیله انجمن بیمارستان های آن كشور به رسمیت شناخته شدو در سال 1952 فدراسیون مسئولین مدارك پزشكی  رسمیت  پیدا نمود.

انتخاب اولین هیات مدیره انجمن مدارك پزشكی ایران در بهمن ماه سال 1372 برگزار گردید و پروانه فعالیت آنان در تیر ماه 1373 صادر شد.

دكتر محمد صدری اولین استادی بود كه در دانشكده بهداشت و پس از تاسیس دوره فوق لیسانس اداره امور بیمارستان ها، مدارك پزشكی را تدریس نمود.

مدارك پزشكی در حجاز سال 1363 آغاز به فعالیت نموده است.

به دنبال تشكیل هسته مركزی  و بخش مدارك پزشكی در بیمارستان شهید بقائی اهواز(1365) و با تاسیس واحد مدارك پزشكی در كلیه مناطق جنگی غرب و جنوب كشور، مدارك پزشكی در خدمت جنگ تحمیلی عراق علیه ایران قرارگرفت.

●  حركت به سوی آینده

هم اكنون، انجمن مدیریت اطلاعات بهداشتی امریكا(AHIMA)  تمایل به  ارائه تعریف پذیرفته جدید از این حرفه:" تعریف حرفه ای  مدیریت اطلاعات بهداشت" دارد .

بازگشت به سال 1928، هدف  اصلی انجمن ارتقاء " استانداردهای مدارك بالینی  در بیمارستانها، داروخانه های عمومی،  وسایر موسسسات پزشكی".  امروزه، ما سطح تخصص حرفه ای را بیشتر از استاندارد مدارك بالینی و صرفا  موسسات پزشكی گسترش داده ایم، ما گروهای متعددی با مهارتهای مختلف از مراكز مراقبت پزشكی  تا طیف گستردهای از مراقبت بهداشتی و فراسوی آن هستیم.

در تنیجه،  ما بیش از این نمی توانیم  دوگانگی حرفه " سنتی در مقابل غیر سنتی" را پذیرا باشیم، زیرا دیگر این مفاهیم وجود ندارد.تعریف حرفه ای، مختص به نوع كارفرما یا اعتبار  دهنده مدیریت اطلاعات بهداشتی نیست. آن  برای ما تنوع گسترده ای از مهارتها  و ویژگیهایی را مشخص می كند. این باید برای همه متخصصان مدیریت اطلاعات بهداشتی از اهمیتی خاص بر خوردار باشد، زیرا آن بیانگر تمام هویت حرفه ای ما است.

كمیته رشد  توسعه حرفه ای ، كمیته مشترك آموزش   و هیات امنای انجمن مدیریت اطلاعات بهداشتی امریكا((AHIMA ،  از مدیریت اطلاعات بهداشت  تعریف زیر ارائه شده است:

1. ما را قادر می سازد تا جایگاه خود را در این تعریف بدون توجه به  محیط كار دریابیم.

2. تضمین می كند،  ویژگیهای متعددی كه در زمان جذب و جستجوی كارمند بایستی ارائه كنیم را تشخیص دهیم.

3. قادر می سازد كه عموم مردم تشخیص بدهند و قدردانی كنند كه حرفه  مدیریت اطلاعات  بهداشتی چیست.

 در این مقاله ، ما  می خواهیم ریشه های تعریف جدید حرفه ای را كشف كنیم، كه بشرح زیر می آیند:

●  تعاریف مدیریت اطلاعات بهداشت

مدیریت اطلاعات بهداشتی عبارت از توسعه ، اجراء نگهداری، و مدیریت سیستم ها به منظور تولید، ذخیره، بازیابی و انتشار اطلاعات بهداشتی بینمار بصورت موثر و كارا می باشد.

مدیریت اطلاعات بهداشت همچنین  تحت عنوان اداره مدارك پزشكی نیز شناخته شده،‌ روش ها و امور مدیریت اطلاعات بهداشتی در تمامی محیط های مراقبت بهداشتی مشابه می باشد. اگرچه یكی از این روشها در مطب پزشك ممكن است دارای پیچیدگی و ابهام كمتری نسبت به بیمارستان ها و مراكز بهداشتی بزرگ می باشد ،‌با وجود این اهداف مشابه و یكسان است:

 “مدیریت موثر و پویای اطلاعات  بهداشتی  ارائه شده به بیمار.

اطلاعات اساس  تصمیم گیری و برنامه ریزی می باشد و منبع اولیه اطلاعات مراقبت بهداشتی ،‌مدرك بهداشتی بیمار می باشد.

سیستم اطلاعات بهداشتی HIS(Health Information Management) :

مجموعه اجزای به هم پیوسته ای كه برای جمع آوری  و تحلیل داده ها و تدوین اطلاعات( اطلاعات مدیریت، آمارها و سوابق بهداشتی) به منظور مدیریت یك سیستم یا برنامه بهداشتی و پایش فعالیت های بهداشتی مورد استفاده قرار می گیرد.

سیستم اطلاعات مدیریت بهداشت(Health Management Information System):

یك سیستم فرعی از سیستم اطلاعات بهداشتی است كه به مدیریت سیستم اختصاص داده می شود. سیستم های مراقبت اپیدمیولوژی و ثبت وقایع حیاتی نمونه های دیگری از این سیستم های فرعی می باشند. در بسیاری از موارد بری اشاره به سیستم اطلاعات بهداشتی از عبارت سیستم اطلاعات مدیریت بهداشت استفاده می شود تا بر استفاده از این اطلاعات برای مدیریت سیستم بهداشتی تاكید گردد.

اطلاعات نیروی حیاتی ارائه مراقبت بهداشتی است . مدارك پزشكی،‌ به شكل دستی یا خودكار ،‌اطلاعات پزشكی را،‌یعنی تمام جنبه های مراقبت از بیمار را در خود دارد. پزشكان ،‌پرستاران،‌ و سایر مراقبین بهداشتی برای درمان یك بیمار به اطلاعات پزشكی نیاز دارند. مدرك پزشكی ،‌ همچنین برای حمایت از علائق بیمار،‌ مراقبت بهداشتی، مركز مراقبت بهداشتی ارائه خدمت می كند(Leger, 1994, p.1)

●مدارك پزشكی یا”سیستم اطلاعات بهداشتی درمانی“

مدارك پزشكی كه امروزه از آن به ”سیستم اطلاعات بهداشتی درمانی“ یا HIS یاد میشود، عبارت است از كلیه اطلاعات بهداشتی درمانی مربوط به یك فرد كه شامل اطلاعات جامعه شناسی، بیماری شناسی، اطلاعاتی از قبیل نوع بیماری، مدت درمان، معالجات انجام شده، نوع عمل جراحی، وضعیت بیمار هنگام ترخیص-اطلاعات بهداشتی و ... می باشدو در قالب پرونده پزشكی بیمار و اكثرا توسط رایانه ذخیره می گرددتا در موارد نیاز اعم از درمان بیمار،تحقیق و پژوهش ،آموزش پزشكی و بهداشت،ارزیابی خدمات بهداشتی درمانی،موارد حقوقی و... قابل دسترس باشد.چشم اندازهای شغلی این حرفه در دنیا رو به گسترش است و عناوین شغلی مانند مدیر مسئول،كدگذار،معاون مدیرو سرپرست را به خود اختصاص داده است،علاوه بر اینها با توجه به مراكز جدید مراقبت بهداشتی در حال تغییر عناوینی جدید نظیر تكنسین اطلاعات بهداشت را به خود اختصاص داده است.

نقش تكنسین اطلاعات بهداشت:

تكنسین اطلاعات بهداشت،كارهای فنی متنوعی از اطلاعات بهداشتی را انجام میدهد كه عبارتند از :

ـ كدگذاری و طبقه بندی اطلاعات جهت باز پرداخت

ـ سازماندهی ،تجزیه تحلیل و ارزیابی اطلاعات مورد نیاز برای حمایت از تصمیم گیریها

ـ برقراری امنیت اطلاعات جهت استفاده در جامعه مراقبت بهداشتی

ـ رعایت استانداردها و مقررات مربوط به اطلاعات بهداشتی

ـ تدارك اطلاعات بهداشتی برای معتبر ساختن بررسی ها

ـ تجزیه تحلیل اطلاعات بالینی برای پژوهش و خط مشی عمومی

سیستم اطلاعات بهداشتی

سیستم اطلاعات بهداشتی (HISHealth Information Systemمجموعه اجزای به هم پیوسته ای كه برای جمع آوری و تحلیل داده هاو تدوین اطلاعات((اطلاعات مدیریت ، آمارها و سوابق بهداشتی)به منظور مدیریت یك سیستم یا برنامه بهداشتی و پایش فعالیتهای بهداشتی مورد استفاده قرار میگیرد.

سیستم مدیریت اطلاعات بهداشت :یك سیستم فرعی از سیستم اطلاعات بهداشتی است كه به مدیریت سیستم اختصاص داده میشود. در بسیاری از  موارد برای اشاره به سیستم اطلاعات بهداشتی از عبارت سیستم اطلاعات مدیریت بهداشت استفاده می شود تا بر استفاده از این اطلاعات برای مدیریت سیستم بهداشتی تاكید گردد.

●  مدیریت اسناد واصول مستندسازی پرونده های پزشكی

مدیریت اسناد عبارت است از:

نظارت مداوم بر مدارك

حصول اطمینان از این كه فقط اسناد مورد احتیاج ایجاد شود

اسناد مذكور به خوبی محافظت گردد

به نحو صحیح و موثری مورد استفاده قرار گیرد

آنچه فاقد ارزش است ،‌محو گردد

اسناد با ارزش بر طبق قانون در آرشیو ملی حفظ و نگهداری گردد.( باطنی، 1374“ ص. 89)

 اصول مستند سازی و تشخیص   نویسی

بیتر (1991) اظهار می دارد: یك پرونده پزشكی دقیق ، روشن و بخوبی  سازمان یافته تفكر كلینیكی معتبر و منطقی را تسهیل نموده ، انعكاس می دهد.  چنین مدركی  منجر به برقراری ارتباطی خوب میان بسیاری از متخصصین كه در مراقبت از بیمار دخالت دارند ، می گردد و به هماهنگ كردن فعالیتهای آنها كمك می نماید. همچنین این مدرك مسائل و مراقبت بهداشتی را از لحاظ مقاصد قانون پزشكی مستند می كند.

 مستند سازی چیست و چرا اهمیت دارد؟  بنابر توافق نامه چند انجمن امریكایی در سال 1992 ، پاسخ سوال  اخیر این است كه : مستند سازی  ثبت حقایق و مشاهدات مقتضی در باره سابقه بهداشتی (پزشكی) بیمار اعم از بیماریها فعلی و گذشته ، آزمایشات ، درمان و نتایج درمان می باشد. (مقدسی،1374،ص. 9-8)

اصول مستند سازی عبارتند از:

ثبت اطلاعات در اواراق مدارك پزشكی كاملا خوانا و واضح باشد.

در مواجه پزشك با بیمار ، ثبت اطلاعات مدارك پزشكی هر بیمار حداقل شامل: تاریخ ویزیت بیمار ، تاریخچه بیماری و معاینات جسمی ، تشخیص و طرح درمان بیمار باشد. تشخیص های اولیه و نهایی بایستی جهت درمان و مشاوره در دسترس باشد .

تشخیص ها جهت كد گذاری و طبقه بندی به صورت لاتین و منطبق بر كتب ICD ثبت شده باشد.

علل و نتایج عكس برداریها ، آزمایشات و سایر خدمات جنبی بایستی به طور كامل در مدارك پزشكی ثبت شده باشد.

 لازم است عواملی كه سلامت فرد را تهدید و به خطر می اندازد مشخص شوند.

سیر بیماری شامل: پاسخ بیمار به درمان ، تغییر درمان ، تغییر در تشخیص پزشكی و امتناع بیمار از درمان باید ثبت شده باشد.

برنامه مكتوب مراقبت درمانی بیمار بایستی شامل: درمانها ، داروهای تجویزی ، مشخص نمودن دفعات و میزان استفاده از دارو ، هر گونه ارجاع و مشاوره ، آموزش بیمار یا خانواده و سایر دستورات ویژه برای این موارد باشد

 مستند سازی باید ارزیابی بیمار و یا درمان او را تضمین كند و اطلاعات ثبت شده ، باید شامل فرایندهای فكری و پیچیدگی تصمیم گیریهای پزشكی باشد

همه اطلاعات ثبت شده در مدارك پزشكی باید موثق بوده و تاریخ و امضاء داشته باشد. بكار گیری اصول مستند سازی كمك خواهد نمود كه مطالعه كنندگان بتوانند نكات اطلاعاتی خاص را به راحتی در مدارك مستند شده بیابند.

 در هنگام نوشتن پرونده پزشكی حتی الامكان از خودكار با جوهر ثابت استفاده شود و از نگارش با روان نویس و خود نویس ، خودداری گردد.

 به هنگام مستند سازی ، قوانین زیر باید رعایت شود:

مستند سازی توصیفی باشد (دقیقا آنچه را كه مشاهده می كنید شرح دهید و آنچه را كه می بینید مستند كنید)

مستند سازی صریح باشد (از اظهارات مبهم و كلی گوئی اجتناب شود). 

در مستند سازی از نقل و قول مستقیم استفاده شود. (حتی الامكان از كلمات دقیق بیمار استفاده شود) بین كلمات بیمار از آنچه مشاهده شده است باقرار دادن نقل و قول بیمار در علامت نقل و قول تفاوت قائل شوید. بنابراین متوجه می شوند كه جمله دارای نقل و قول دقیقا چیزی  است كه بیمار گفته است.

مستند سازی به هنگام باشد، چون حافظه انسان به آسانی دچار فراموشی می شود. ثبت اطلاعات مراقبت درمانی باید به هنگام رخداد مراقبت انجام شود ، بنابراین بلافاصله بعد از ارائه مراقبت درمانی ، اطلاعات را ثبت كنید. برگ دستورات پزشكی ،‌دستوراتی را كه طبیب بخاطر تامین سلامتی مریض صادر می كند، باید بر روی ورقه ای نوشته و امضاء گردد.سفارشاتی كه پزشك بطور شفاهی یا بوسیله تلفن تعیین می نمایدباید در خلال 24 ساعت توسط خود او ثبت و تائید گردد. (مقدسی ، 1368، ص. 24)

مستند سازی واضح و مداوم باشد.

كلیه اطلاعات ثبت شده باید خوانا و مرتب باشد. رعایت املاء صحیح ، نقطه گذاری و جمله بندی صحیح در ثبت اطلاعات ضروری است.

 اطلاعات بایستی با روش منطقی و متوالی ثبت شود و مداومت ثبت اطلاعات وجود داشته باشد.

 تاریخ و ساعت هر نوع اطلاعات ورودی را مشخص كنید و اطلاعات ثبت شده را با ذكر نام و نام خانوادگی و امضاء نمائید.

در صورت استفاده از اختصارات(abbreviation) در پرونده از اختصارات استاندارد استفاده كنید و در ثبت تشخیص اولیه و نهایی به هیچ وجه از اختصارات استفاده  نگردد.

 در فرمهای پرونده خط خالی نگذارید و یا  در ثبت اطلاعات به ترتیب از همه خطوط استفاده كنید.

اشتباهات مستند سازی ثبت شود :

چنانچه در ثبت اطلاعات دچار اشتباه شدید ، آن را پاك نكنید یك خط بر روی قسمت اشتباه بكشید و در  یك پرانتز ذكر كنید (اشتباه)  .اشتباه در مراقبت درمانی بیمار یك موضوع كاملاً متفاوت است و در درجه اول بایستی به رزیدنت یا انترن مربوطه گزارش شود.

● فن آوری اطلاعات بهداشت

اطلاعات بیمار برای مراقبت از بیمار ،برنامه ریزی بهداشتی، تضمین كیفی، پژوهش پزشكی، آموزش حرفه ای و باز پرداخت مالی بكار میرود.

مدارك پزشكی یا اطلاعات بهداشتی درمانی(HIS) قلب نظام بهداشتی درمانی هر كشور می باشد . در دنیای امروزی كه قرن اطلاعات نام دارد، كاربرد سریع و صحیح اطلاعات آن دارای اهمیت بسیار زیادی می باشد و هر موسسه ایكه  فاقد سیستم صحیح تولید ، توزیع، ارسال نگهداری و بازیابی اطلاعات باشد، كارآیی مطلوب را نداشته و پاسخگوی نیاز مصرف كنندگان نخواهد بود. نظام ملی یا NHS كه پایه و اساس سیستم بهداشتی درمانی هر كشور می باشد، شدیدا متاثر از سیستم اطلاعات بهداشتی درمانی بوده به نحوی كه بدون وجود این سیستم ، نظام طب ملی فاقد كارآیی لازم خواهد بود.(جعفری، 1378و ص. )

مدیریت سیستم بهداشتی: مدیریت مجموعه ای از اجزای به هم پیوسته ،هم درون بخشی و هم برون بخشی و نیز خود جامعه كه مجموعا بر سلامت افراد جامعه تاثیر میگذارند.(دانش كهن،1380 ،ص15).

یك سیستم اطلاعات بهداشتی اطلاعات لازم برای مدیریت برنامه ها و خدمات بهداشتی را فراهم میكند.سیستم اطلاعات بهداشتی از مكانیسمها و روشهایی برای جمع آوری و تحلیل داده هاو ارائه اطلاعات مورد نیاز به بخشهای ذیل تشكیل شده است:

ـ همه سطوح برنامه ریزان و مدیران بهداشتی كه برای تهیه طرحها ،بودجه بندی ، پایش ،ارزیابی و هماهنگی برنامه ها و خدمات بهداشتی به این اطلاعات نیاز دارند.

ـ پرسنل مراقبتهای  بهداشتی ،كاركنان بخش پژوهشی بهداشت و آموزِش دهندگان برای تقویت و بهبود فعالیتهای خود

ـ برنامه ریزان اجتماعی ـاقتصادی و سایر بخشهای دولت برای تلفیق و تبادل اطلاعات بین بخشهای مختلف

ـ مراقبت اپیدمیولوژیكی (مانند اخطارهای مربوط به بیماریها و افزایش شیوع ناگهانی آنها)

ـ ثبت و گزارش دهی خدمات (از كاركنان بهداشتی و تسهیلات ارائه دهنده خدمات)

ـ پایش وارزشیابی برنامه ها

- سیستمهای اداری و سیستمهای مدیریت منابع(مانند بودجه،پرسنل،تجهیزات وغیره)

اطلاعات در سیستم بهداشتی حیاتی بوده ومدارك پزشكی،به شكل دستی یا ماشینی دربرگیرنده اطلاعات پزشكی است.پزشكان،پرستاران وسایر دست اندر كاران مراقبتهای بهداشتی برای درمان بیماربه اطلاعات پزشكی احتیاج دارند.

مدیریت اطلاعات بهداشتی توسط دو گروه اعمال میگردد:مدیران مدارك پزشكی و تكنسینهای مدارك پزشكی،كه با استفاده از حوزه وسیعی از دانش،باید از گسترش سیستم مراقبت بهداشتی وگردش اطلاعات پزشكی درآن آگاه باشند.

●وضعیت شغلی رشته مدیریت اطلاعات بهداشت

انجمن مدیریت اطلاعات بهداشتی امریكا یك سازمان مراقبت بهداشتی حرفه ای است كه بیش 40 هزار متخصص مدارك بهداشتی و مدیریت اطلاعات بهداشتی دارد. متخصصان مدیریت اطلاعات بهداشت تضمین می كنند كه اطلاعات بیمار درست است، و استانداردهای معتبر، قانونی را تامین می كنند، و در دسترس مراقبین بهداشتی، مدیران موسسه، شركت های بیمه می باشد. انجمن مدیریت اطلاعات بهداشتی امریكا(AHIMA)  متعهد می باشد كه كیفیت  اطلاعات بهداشتی برای  منفعت بیماران، خدمات دهندگان مراقبت، و سایر استفاده كنندگان داده های بالینی  را تضمین كنند.

بر  اساس آمار سازمان كار امریكا، استخدام مستخدمین، مدیران اطلاعات بهداشت انتظار می رود بیش از حد معمول از سایر حرفه ها تا سال 2008 افزایش یابد. متخصصین مدیران اطلاعات بهداشت، اطلاعاتی كه پزشكان، پرستاران  و سایر تیم پزشكی تولید می كنند،  گردآوری ،  تجزیه و تحلیل و نگهداری می كنند.تیم پزشكی  جهت ارائه مراقبت بهداشتی  خوب به اطلاعات گردآوری شده و تجزیه اطلاعات  متخصصین مدیران اطلاعات بهداشت نیاز دارند.

از نظر حقوقی، ‌ بالاترین مزایای حقوقی برای این رشته بوده و بیش از نیمی از فارغ التحصیلان جدید مدیران اطلاعات بهداشت با مدرك لیسانس با حقوق برابر 30000 تا 50000 دلار می باشد. بعد از 5 سال جذب این افراد از حقوق 50000 تا 75000 دلار دریافت می دارند. فارغ التحصیلان جدید مدیران اطلاعات بهداشتی با مدك فوق دیپلم 20000 تا 30000 حقوق بصورت سالانه دریافت می كنند.

علاوه بر این ، این رشته تنوع و انعطاف كاری مختلفی در انتخاب محل كار برای كاركنان دارد، بسته به مهارت، آموزش و علائق متخصصین مدیریت اطلاعات بهداشت با مدرك فوق دیپلم می توانند موقعیت های شغلی مانند تحلیل گر داده های بهداشتی، تحلیل گر مطالبات بیمه، و متخصص كدگذاری بالینی  داشته باشند و آنها كه مدرك لیسانس دارند این حرفه می تواند شامل مدیریت اطلاعات بهداشت، مدیر حفاظت اطلاعات و سیستم های مدیریت می باشد.

محیط های كاری عبارتند از بیمارستانها، كلینیك ها،  مطب های پزشكان،  مراكز مراقبت بهداشتی طولانی مدت، در شركت های بیمه ، و آژانس های دولتی و مراكز مراقبت خانگی می باشد.

●  شاغلین مدیریت اطلاعات بهداشتی

واژه شاغلین مدیریت اطلاعات بهداشتی،ابتدابه صورت عمومی همه انواع مشاغل یك عرصه گسترده را توصیف میكرد.AHIMAآزمونهای گواهی نامه رادر سه حوزه تخصصی اطلاعات بهداشتی كه در این قسمت توضیح داده میشود،برگزار میكند.

1.  مدیرمدارك پزشكی

دربرنامه آموزشی مدیریت مدارك پزشكی فقط داوطلبی كه قبلا درجه لیسانس گرفته باشد،پذیرفته میشود.دوره تحصیلی شامل دوره هائی در مورد دانش پزشكی،دانش مدیریت،مدیریت مراقبت بهداشتی،مدیریت اسناد بهداشتی،كاربردكامپیوتردرمراقبت بهداشتی ومدیریت اطلاعات بهداشتی است.پس از موفقیت كامل در برنامه مدیریت مدارك پزشكی،فارغ التحصیل واجد شرایط آزمون گواهی نامه میباشدتا یك مدیررسمی مدارك پزشكی شود.

2.   تكنسین مدارك پزشكی

در سال 1953 اولین مدرسه آموزش تكنسین اطلاعات بهداشتی تائید شد.دوره تحصیلیبرنامه تكنسین اطلاعات بهداشتی شامل دروسی از دانش پزشكی،تكنولوژی كامپیوتر در سیستمهای اطلاعات بهداشتی،اطلاعات بهداشتی،فرایند اطلاعات بهداشتی،نگهداری وبازیابی ونظارت پرسنلی است.نظارت برآزمایشات كلینیكی دربخشهای اطلاعات بهداشتی نیز مورد نیاز است.در صورت موفقیت كامل،فارغ التحصیلان برای انجام آزمون گواهی ملی جهت دریافت درجه تكنسین رسمی مدارك پزشكی واجدشرایط خواهندبود.

  3.متخصصین معتبر كدگذاری

درسال1992 ،AHIMAبرای افرادعلاقه مندصدورگواهی نامه كدگذاری را آغاز نمود.آزمون بر مهارتهای متوسط كدگذاری متمركزشده،واشخاصی كه آزمون را پشت سرگذارده و دوره های آموزش

مداومAHIMA را بگذرانند،اجازه دارندكه از عبارت”متخصص كدگذاری معتبر“یا اختصار CCSبعد از نام خود استفاده كنند.

در حال حاضر حدود 50 برنامه آموزشی معتبر در مدیریت اطلاعات بهداشتی وجود داردكه همه آنها مدرك تحصیلی میدهندوحدود 180 برنامه آموزشی در تكنولوژی مدارك پزشكی وجود دارد.(لنگری زاده،1381،صص50ـ17). 

●  نتیجه گیری و پیشنهادات

برتری جهان پیشرفته بر جهان عقب نگه داشته شده، بیش از آنكه اقتصادی، نظامی و یا فرهنگی و سیاسی باشد اطلاعاتی است به بیان دیگر اولین وجه تمایز كشورهای توسعه نیافته و حتی كشورهای در حال توسعه، در میزان تولید ، سازماندهی و كاربرد اطلاعات است.

با توجه به نقش مدارك پزشكی كه اشاره شد ،‌ لزوم توجه به نیازهای اساسی جامعه و تغییر و تحولات در امور پزشكی و راز سلامتی انسان ، بر همه دست اندر كاران امور پزشكی ، بویژه اساتید مدارك پزشكی و مدیریت اطلاعات بهداشت واجب است كه نرم افزارهای موجود در جهان را در رابطه با مدارك پزشكی بررسی نموده و نرم افزار مناسبی را با توجه به نیاز جامعه و نیازهای آتی تهیه و در سطح كل كشور از یك نرم افزار مرتبط با سایر امور كامپیوتری بیمارستان و مراكز آموزشی،  بهداشتی، درمانی در تولید مدارك پزشكی اهتمام لازم را مبذول فرمایند.

بهینه سازی علمی مدار ك پزشكی طبق استاندارد(ملی و بین المللی ) با اصول مستند سازی  صحیح ساختاری و كاربرد روش های علمی ذخیره سازی، حفظ و نگهداری و بازیابی سریع (تكنولوژی جدید اطلاع رسانی ) ، داده پردازی پزشكی خصوصا در  كاربرد آموزشی و پژوهشی علم پزشكی و نقش مدارك پزشكی در اجرای پروژه های تحقیقاتی بالینی ، پایه و بیومدیكال نشانگر جایگاه ویژه و پر اهمیت و با ارزش مدارك پزشكی است.

مدارك پزشكی برای مدیریت (بیمارستان) نیز مفید است. پرونده پزشكی علاوه بر بیمار ، برای دست اندر كاران مراقبت های بهداشتی و عموم نیز بسیار مفید است، زیرا از آنجاییكه مدارك پزشكی به عنوان منبع مطمئنی از سیر بیماری و معالجات انجام شده برای بیمار محسوب می شود برای ادامه درمان وی نیز سودمند می باشد. از سوی دیگر پرونده ها می توانند منبع اطلاعاتی مناسبی برای سازمان های بیمه جهت بازپرداخت های مالی فراهم آورند و در موارد قانونی در زمانی كه فرد درگیر صدمات و سوانح و حوادث است  و باید غرامت پرداخت نماید حامی و پشتیبان بیمار می باشد.

 همچنین مراقبت كنندگان و مدیران خدمات بهداشتی و  درمانی از اطلاعات پرونده پزشكی برای معالجه بیمار استفاده می نمایند.  مدارك پزشكی امری عام المنفعه است و از جمله نقش آن در تحقیق  و ارزیابی درمان و جمع آوری اطلاعات آماری نمود پیدا می كند. ممكن است این اطلاعات در تعیین شاخص های سلامت جامعه چه در سطح استانی و ملی و چه در برنامه های بهداشت جهانی نظیر ایمن سازی عموم بكار روند.

بنابر آنچه كه اشاره شد، پرونده پزشكی مدرك مهمی است كه باید مدت طولانی نگهداری شود ولی تا چه مدت ؟ این سوال عملا بدون پاسخ مانده است، چرا كه پرونده یك بیمار  فوت شده، گاهی به مراتب مهم تر از پرونده یك بیمار زنده است. پرونده پزشكی امروزه عامل و ابزار مهمی شده است: چرا كه برای بیمار، پزشك و مدیریت مفید است  بنابراین باید آن را به صورت درست و برای مدت طولانی نگهداری كرد.

نقش پرسنل مدارك پزشكی در كنترل كیفی بیمارستان شامل برنامه بازبینی ،‌بایستی در زمره وظایف كمیته توصیف گردد. این وظایف شامل : جمع آوری داده ها با  مستند سازی موثق داده های تولید شده ( در كلیه سطوح مورد نیاز جهت امورات مختلف كمیته ) شامل كنترل كیفی و ارائه پرونده های پزشكی بیمار برای برآورد معیار تعیین شده و معادل سازی یا استثنائات طرح (ثبت گواهی بالینی مسئولیت پرسنل پزشكی است). و مشاركت در انتخاب و طراحی فرمهای استفاده شده در پرونده و در تعیین توالی و قالب محتوای مدارك پزشكی می باشد .

بخش مدارك پزشكی بایستی در برنامه گسترش كنترل كیفی در سطح بیمارستان  مشاركت داشته باشد. بایستی انگیزه مداوم و ارزیابی كیفی خدمات ارائه شده را دارا  باشد

نظر دادن