چهارشنبه, 27 شهریور 1398 ساعت 21:19

چرا پزشک خانواده در ایران از کار افتاد؟!

چندی پیش میزگردی با موضوع پزشک خانواده، نظام ارجاع و راهنماهای بالینی در برنامه «مخاطب خاص» رادیو سلامت برگزار شد و میهمانان و کارشناسان برنامه، نقطه‌نظرات خود را درباره این موضوعات مطرح کردند.

شاید بتوان گفت کسر مشترک همه صحبت‌ها این بود که ریشه اصلی چندگانگی‌ها و برنامه‌های اجرایی ناهمخوان و گاهی متضادی که در نظام سلامت کشورمان دیده می‌شود، در عدم شناسایی و پایبند نبودن به اهداف و برنامه‌های اصلی است و به این علت، هر دولتی و هر مدیری، فارغ از اهداف میان‌مدت و بلندمدت کشور که اکثرا در برنامه‌های پنج‌ساله توسعه بر آنها تاکید شده، به عملیاتی کردن آن چیزی می‌پردازد که به نظر شخصی خودش صلاح ملک و مملکت در آن است.

آنچه در پی می‌آید، گزیده‌ای از نکته‌های مطرح شده در این برنامه است.


اهمیت تفکیک میان تقنین، اجرا و نظارت
ایرج عبدی، پزشک عمومی و دکترای مدیریت خدمات درمانی گفت: «وقتی تفکیک بین مجری و ناظر و بخشنامه ‌نویس ایجاد نشود، نتیجه همین می‌شود که در طرح تحول سلامت دیدیم که حتی آنان که تعرفه‌‌هایشان به شکل غیرقابل باوری افزایش یافت نیز راضی نیستند.»


عبدی که در برنامه میزگری «مخاطب خاص» در رادیو سلامت سخن می‌گفت، درخصوص تعارض منافع مدیران اجرایی وزارت بهداشت گفت؛ «این بلایی بود که مصوبه شورای عالی انقلاب فرهنگی بر سر کشور آورد که گفته وزیر بهداشت یا رئیس دانشگاه باید متخصص بالینی باشد.»


وی اظهار داشت: «چالش اساسی در بیمه‌هاست که فعال نیستند و از نظر اقتصادی بیمه‌ها برای جلوگیری از خدمات القایی فعال نیستند. این بیمه‌ها هستند که باید با انجمن‌ها مشورت کنند اما اینکار را نمی‌کنند. در زمانی که در مجلس بودم قرار بود که یک سازمانی مثل بیمه‌ مرکزی شکل بگیرد و زیر نظر رئیس جمهور انجام وظیفه کند و مسئولیت تدوین گایدلاین‌ها را بر عهده بگیرد که این اتفاق نیفتاد.»


عبدی در ادامه افزود: «دولتی بودن سیستم‌های بیمه‌ای و سلسله مراتب دولتی آنها باعث شد که این سازمان‌‌ها در کنترل کیفی و مالی توجه نکنند و نتیجه به جایی رسیده است که در بسیاری از موارد مثل داروی بیماران خاص و حتی جراحی‌ها ما با مشکل مواجهه شویم.»


مدیریت مالی باید در اختیار پزشکان خانواده باشد
در ادامه این میزگرد، احمد فیاض‌بخش متخصص اقتصاد سلامت و دانشیار دانشگاه تهران در نقد رسانه‌های حوزه سلامت، گفت: «مباحثی مثل گایدلاین‌ها ابزار هستند و موضوعی که رسانه‌ها باید به آن دقت کنند، این است که احزاب باید مورد مطالبه قرار گیرند.»


فیاض‌بخش گفت: «باید دقت شود که آیا گایدلاین‌ها روال مشخصی در دنیا دارند؟ در پاسخ باید بگویم خیر اینطور نیست، بلکه احزاب هستند که تصمیم می‌گیرند چه اهدافی را تعیین کنند. مثلا احزاب راست بیشتر به دنبال بهره‌وری هستند و احزاب چپ بیشتر به دنبال عدالت هستند و اما متاسفانه در کشور ما زیگزاگ می‌روند. درواقع احزاب در کشورهای توسعه‌یافته ممکن است بهره‌وری یا کیفیت و یا افزایش دسترسی را به عنوان هدف تعیین کنند ولی مستقیما به دنبال همین اهداف می‌‌روند و اینجور نیست که عدالت را هدف قرار دهند و بروند.» وی افزود: «گایدلاین‌‌ها و نظام ارجاع و مدیریت تکنولوژی ابزارهایی هستند که از این طریق سیاست‌‌ها اعمال می‌شود.»


این متخصص اقتصاد سلامت ادامه داد: «مثلا در تعویض کامل مفصل زانو تصمیم می‌گیرند که در چه نقطه‌ای یک مریض از پول بیت المال مفصل خود را تعویض کند. نمی‌شود هدف، کاهش هزینه‌ها باشد و به گونه‌ای گایدلاین‌هایی بنویسند که افزایش هزینه‌ها را موجب شود. متاسفانه امروز برخی از همکاران پزشک، رسانه‌ها را متهم به سیاست‌های ضدپزشک می‌کنند، در حالیکه بنده معتقدم که باید باب گفتگو باز باشه و بین دوستانی که با رویکرد علوم انسانی وارد بحث می‌شوند و همکاران و جامعه باید گفتگو باز باشه و همکاران هم بدانند تن دادن به مبانی اقتصاد سلامت در نهایت به نفع آنها تمام می‌شود. درواقع یک بازی بردبرد است و در نهایت هرسه طرف یعنی همکاران و دولت و مردم راضی بوده و هر سه گروه برنده خواهند بود.


فیاض‌بخش‌ خاطرنشان کرد: «درگیر کردن پزشک خانواده در انگلستان با مسایل مالی و دادن مسئولیت مالی طرح به آنها با هدف حداکثر‌سازی پوشش خدمات پزشکی با توجه به بضاعت مالی کشور اتفاق افتاد. الان اگر بخواهیم مقایسه‌ای کنیم بین پزشک خانواده ما و پزشک خانواده دارای مسئولیت مالی در انگلستان، می‌بینیم که در انگلستان طوری برنامه‌ریزی کردند که برای یک جمعیت خاص شاهد پرداخت مالی بیش از حد و یا کمتر از حد نباشند و این مدیریت مالی توسط خود پزشکان خانواده صورت گرفت و نه مدیران.»


وی افزود: «در انگلستان برای مدیریت هزینه تمام شده طوری عمل می‌کنند که مثلا در اقدامات پزشکی خصوصا جراحی‌های غیراورژانس مثل اعمال چشم پزشکی و جراحی‌های تعویض مفصل که بیمار را در نوبت قرار می‌دهند، خیلی هوشمندانه مدت زمان قرار‌گیری بیمار در نوبت را به عنوان یک سیاست تنطیم می‌کنند ولی در کشور ما بیشتر این نوبت‌ها حالت اجبار دارد و نه برنامه‌ریزی.»


فیاض‌بخش حلقه مفقوده پزشک خانواده در ایران را واگذار نشدن مسئولیت مالی به آنها دانست و ادامه داد: «در انگلستان آموزش‌های مالی به پزشکان داده شده است. چون دیدند که در گذشته مدیریت شهرستان با چه کنم و چه کنم بودجه را هزینه می‌کرد و اما در دوران آقای میجر برخلاف دوران تاچر، مسئولیت هزینه‌ها را بر گردن پزشکان انداختند و گفتند به جای اینکه تلاش کنیم در محدوده بودجه متوقف بشویم، بودجه‌ها را در اختیار پزشکان قرار دادند و این پزشکان بودند که دور هم نشستند و به تفاهم رسیدند و دستورالعمل‌ها و سیاست‌ها را تنظیم کردند. اما در کشور ما که در شیراز و مازندران پزشک خانواده را اجرا کردیم، بیمار به بیمارستان می‌رود و بعد به پزشک خانواده مراجعه می‌کند برای مهر زدن‌. در واقع در انگلستان فرمان را از متخصصین گرفتند و خرید راهبردی خدمت و تصمیم گیری‌ها در یک لایه پایین‌تر‌ یعنی پزشک عمومی گرفته می‌شود.»


برنامه‌های اجرایی باید در مسیر اهداف باشد
شعیب شاهزمانی دبیر تحریریه روزنامه سپید نیز در این میزگرد گفت: «ما اول باید تکلیفمان با خودمان مشخص باشد. شما حتما نمودارهای قیمت سهام و ارزهای بین‌المللی و بورس را دیده‌اید. نمودارهای قیمت دارای افت و خیز زیادی هستند و بالا و پایین زیادی دارند. ولی وقتی به صورت کلی نگاه می‌کنیم، می‌بینیم که علی‌رغم همه این نوسانات، هرکدام از نمودارها در یک بازه زمانی مشخص، حرکت هدفمندی را دنبال می‌کند. یعنی در عین حال که گاهی صعود و گاهی نزول می‌کند، ولی در حرکت نهایی و غایی آن یا به سمت بالا صعود می‌کند و یا به سمت پایین نزول می‌کند. درواقع افت و خیزهای کوچک در طول راه، باعث نمی‌شود که مسیر کلی از یاد برود. اما در کشور ما گاهی تصمیماتی اتخاذ می‌شود که با حرکت و اهداف کلی کشور، 180 درجه اختلاف دارد. مثلا دائما حرف از نظام ارجاع و پزشک خانواده می‌زنیم و در دو استان به صورت پایلوت پزشک خانواده را کلید می‌زنیم ولی هیچ کدام از تصمیمات دیگر ما با این حرف‌هایمان همخوانی ندارد. مثلا درعین حال سال به سال سرانه پزشک خانواده را کاهش می‌دهیم و درمقابل، کلینیک‌های ویژه تخصصی هم دائر می‌کنیم که مردم با دو سه هزار تومان به راحتی می‌توانند از ویزیت یک متخصص یا فوق تخصص بهره‌مند شوند. خب وقتی ما چنین فرهنگی را رواج می‌دهیم، نباید انتظار داشته باشیم که حرکت در مسیر نظام ارجاع در میان مردم نهادینه شود. در همان استان‌های فارس و مازندران هم مهر ارجاع، تبدیل به یک بازی شده برای اینکه مردم با آن مهر با هزینه کمتری پیش متخصص بروند.»


شاهزمانی در خصوص بحث گایدلاین‌ها و راهنماهای بالینی هم گفت: «صرف داشتن گایدلاین، هیچ دردی را دوا نمی‌کند. مشکل ما نداشتن گایدلاین نیست. اصلا نوشتن گایدلاین کاری ندارد. چند نفر از متخصصین یک رشته که گرد هم بیایند به راحتی می‌نویسند. مدتی پیش یکی از مسئولین وزارت بهداشت اعلام کرد که 800 گایدلاین در کتابخانه وزارت بهداشت وجود دارد ولی خاک می‌خورد و کسی از آنها استفاده نمی‌کند.»


این خبرنگار حوزه سلامت تاکید کرد: «همانطور که پیش‌تر هم عرض کردم، هروقت تکلیفمان با خودمان روشن شد، می‌فهمیم باید چه کنیم. در زمینه نظام پرداخت، یک روز از نظام فی‌فورسرویس و کارانه دفاع می‌کنیم و روز بعد به شدت به این نظام پردخت می‌تازیم و آن را عامل همه بدبختی‌هایمان می‌دانیم و خیال می‌کنیم کسی که سیستم کارانه ابداع کرده، یک فرد بیسواد مغرض بوده است. درحالی که وقتی اهداف کلی ما روشن باشد، آن وقت این استراتژی‌ها معنا پیدا می‌کند. همین نظام فی‌فورسرویس اتفاقا در مواقعی که تعداد پزشکان کم و تقاضا زیاد باشد، یک عامل انگیزشی برای ارائه بیشتر خدمات توسط پزشکان می‌شود و برکات زیادی با خود به همراه می‌آورد. اما باید ببینیم شرایط و اهداف ما در این دوران چیست.»

 

نظر دادن