سه شنبه, 16 بهمن 1397 ساعت 20:32

ادامه مشروط طرح تحول سلامت

وقتی قرار باشد از طرح تحول بنویسیم، علی‌رغم تمام نگارش‌های گذشته از رسانه‌های مختلف و البته همین رسانه، بهتر ایجاد یک شرایط قیاس است.

یعنی ما باید طرح تحول را با یک سیاست در دولت روحانی قیاس کنیم تا هم گستره و هم اهمیت آن بر همگان روشن شود. بین کارشناسان، سیاستگذاران و البته منتقدان، طرح تحول سلامت بعد از برجام دومین گام بزرگ و سیاست اصلی دولت یازدهم و دوازدهم بوده است.

بنابراین وقتی اولی، یعنی برجام راه به جایی نبرده و عملا با شکست مواجه شده است، دولت روحانی دوست ندارد در دومین سیاست بزرگ و اصلی خود یعنی طرح تحول سلامت هم متحمل شکست شود.

با این تفاسیر اصلا عجیب نیست شخصی همچون قاضی‌زاده‌هاشمی وزیر سابق بهداشت، درمان و آموزش پزشکی خود را قربانی این طرح کند به جای آنکه طرحی را با این همه انتقاد و خروجی نامناسب، قربانی تصمیم عقلانی یا حتی بقای خود کند.

طرح تحول چه بود؟ و چه شد؟

تا من هستم، طرح تحول تغییر نخواهد کرد. این جمله را سیدحسن قاضی‌زاده‌هاشمی، وزیر سابق بهداشت در ارتباط با طرح تحول سلامت گفت؛ طرحی که خودش ایجاد کرد و البته تا وقتی در جایگاه وزارت بود هم همین شد و تغییری در طرح تحول ایجاد نشد، اما می‌توان ادعا کرد همین عدم‌ایجاد تغییرات باعث شد قاضی‌زاده‌هاشمی وزارت بهداشت را رها کند و کنار برود. طرح تحول سلامت با آغاز به کار دولت یازدهم در دستور کار دولت و نظام بهداشت و درمان قرار گرفت.

طرحی که از همان ابتدای راه انتقادات جدی به آن وجود داشت و با این همه باعث نشد دولت روحانی از آن دست بردارد یا اجرای آن را به تعویق بیندازد. تاکید بر درمان و پوشش هزینه‌های درمانی به‌عنوان یکی از بزرگ‌ترین خطاهای اجرای طرح تحول با پوشش پول و اعتبارات زیادی که از این طرح پشتیبانی می‌کرد، باعث شد اولی یعنی نقص طرح برای مدت‌ها مخفی بماند و همه گمان کنند طرح به درستی ادامه مسیر می‌دهد.

اما مشکلات اقتصادی و تلنبارشدن بدهی‌های بیمه‌ای و... به سرعت روزهای خوش طرح تحول را به روزهای سیاهی بدل کرد و از این به بعد بود که زمزمه شکست طرح تحول به گوش می‌رسید. اما با این همه هم دولت از سنگ بزرگی که برداشته بود، عقب ننشست و طرح تحول بی‌قاضی‌زاده‌هاشمی هم همچنان ادامه دارد.

همین حالا اگر از مردم در ارتباط با طرح تحول سلامت سوال کنید، که این طرح چیست و چه مقاصدی داشت، سوای تعاریف ویکی‌پدیایی، از دو کلیدواژه استفاده می‌کنند؛ یکی ارزان‌شدن هزینه‌های درمانی و دوم هم دسترسی آسان به خدمات درمانی. افزایش پاسخگویی نظام سلامت، کاهش پرداخت مستقیم از جیب مردم، کاهش درصد خانوارهایی که به‌خاطر دریافت خدمات سلامت دچار هزینه های کمرشکن شده‌اند، بهبود پیامدهای بیماران اورژانسی و افزایش زایمان طبیعی و...

چشم‌اندازهایی بود که توسط طراحان طرح تحول و نظام سلامت اعلام می‌شد و با راهکارهایی ازجمله کاهش میزان پرداختی بیماران بستری در بیمارستان‌های دولتی، حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم، حضور پزشکان متخصص مقیم در بیمارستان‌های دولتی، ارتقای کیفیت هتلینگ در بیمارستان‌های دولتی، ارتقای کیفیت خدمات ویزیت در بیمارستان‌های دولتی، برنامه ترویج زایمان طبیعی، برنامه حفاظت مالی از بیماران صعب‌العلاج، خاص و نیازمند و راه‌اندازی اورژانس هوایی به دنبال تحقق آن بود.

بیمه و نقش تعیین‌کننده آن نادیده گرفته شد

همان‌طور که گفته شد‌ این طرح آنچنان در ابتدا و به دلیل ساپورت‌های مالی و بودجه‌ای مقبول پزشکان و بیماران افتاد که کسی به این فکر نمی‌کرد که این کاهش هزینه‌ها و افزایش دستمزدهای پزشکان از کجا تامین می‌شود یا اگر هم کسی می‌دانست، حال خوش آن روزهای طرح هر صدای مخالفی را در نطفه خفه می‌کرد. پرداختی بیماران به زیر 10درصد رسیده بود و دریافتی پزشکان 30 تا 400 درصد رشد داشت، همین را با کمی سبک و سنگین کردن عقلانی می‌توانیم به‌عنوان اولین تیشه بر ریشه طرح تحول سلامت جمع‌بندی کنیم. با این همه اما طرح ادامه یافت.

سلامت برای سیاست

اواخر دوران ریاست دولت یازدهم تقریبا مصادف با زمان فهم عدم‌کارایی و بروز کاستی‌های طرح تحول بود اما هنوز آنچنان به این موضوع پی برده نشده بود که طرح تحول مسیر شکست را طی می‌کند.

روزبه‌روز به بدهی بیمه‌ها به شبکه سلامت افزوده می‌شد اما تب و تاب انتخابات ناگزیر از نقد دولتمردان را تمام‌قد مدافع طرح تحول کرد تا این طرح به‌عنوان یکی از بهترین اقدامات رفاهی سال‌های اخیر نمود پیدا کند و برگ‌برنده‌ای باشد در دستان حسن روحانی برای عرصه سیاست در رقابت با سایر کاندیداها، همین هم شد و روحانی با تکیه بر همین سیاست و تبلیغات گسترده در مسیر تایید آن اعتماد و رای قابل‌توجهی را به سبد انتخاباتی خود روانه کرد.

آغاز اعترافات به شکست

انتخابات گذشته بود و دیری نپایید تا نه‌فقط منتقدان دیرین و البته جدید بلکه خود دولتی‌ها هم به صف منتقدان طرح تحول بپیوندند و اذعان به شکست بخشی از طرح کنند. بعد از کنار رفتن ربیعی از وزارت کار، قاضی‌زاده‌هاشمی که بر سر ماجرای مصادره بیمه‌ها و زیر چتر خود‌ آوردن‌ها با ربیعی کشمکش دیرینه‌ای داشت، گفت: «بزرگ‌ترین اشتباه من در طرح تحول سلامت فقط اعتماد بود، چون تجربه نداشتم و در میان سیاسیون نبودم، اعتماد کردم و به میدان آمدم و طرحی را پیشنهاد کردم و گفتند برو ما پشتت هستیم. فکر کردند طرح تحول سلامت فقط یک‌سال است!»

قاضی‌زاده هاشمی بعد از این هم به نقد طرح تحول پرداخت و گفت: «هدف از این طرح آرامش بیشتر مردم در هنگام نیاز بود، آن هم با پرداخت کمتر و بیمه قوی‌تر. درحال حاضر معتقدم به بخشی از این هدف دست یافته‌ایم ولی با مشکل تامین منابع روبه‌رو هستیم. البته این مشکل متاثر از سقوط قیمت جهانی نفت بود و بخشی از آن به اشتباه بیمه‌کردن افراد به صورت مازاد بازمی‌گردد، زیرا این طرح برای پنج‌میلیون نفر تدوین شده بود ولی ۱۱میلیون نفر تحت‌پوشش بیمه‌ای قرار گرفتند، البته این مشکل ماست و مردم مقصر نیستند.»

شانه خالی‌کردن وزیر، سکوت معنادار

این به‌اصطلاح رفرم در حوزه سلامت بعد از حدود پنج سال طی مسیر حالا دیگر قوت قبل را نداشت. قاضی‌زاده‌هاشمی با اجرای سیاست طرحی که آن را گویی بخشی از وجود خود می‌دانست جز پرکردن جیب برخی پزشکان، عدالت را هم به ارمغان نیاورد و در فضایی که قرار بود پرداختی‌ها کاهش یابد، هزینه‌های درمان چندبرابر بیشتر شد.

اما باز هم این را نمی‌توان علت تام و تمام شکست طرح تحول دانست. جامعه بیمه‌شده گسترده‌ای که حالا بخش زیادی از آنها همپوشانی‌هایی هم ذیل عدم‌نظارت و اوضاع فشل بیمه‌ها برای خود ایجاد کرده‌اند و چند دفترچه بیمه از چند نهاد مختلف دارند، معضلی شد تا طرح تحول در اولین گام خود برای شناخت جامعه هدف دچار مشکل بشود.

به هرحال برای اجرای نظام ارجاع شبکه سلامت نیاز به شناخت دقیق نسبت به بیماران و مردم داشت و آن هم باید از سوی بیمه‌هایی تامین بشود که همین گزاره همپوشانی و وضعیت آشفته آنها کافی است تا چنین انتظاری از آنها بیهوده باشد.

قاضی‌زاده رفت طرح هم شکست خورده است

غرض از نگارش این سیاهه نه‌فقط تکرارمکرراتی است درباره ایرادات طرح تحول سلامت که از ابتدا خیلی خفیف به گوش می‌رسید و حالا گوش‌فلک را هم کر کرده بلکه خوف و رجایی است که با ایجاد تغییرات در بدنه وزارت بهداشت بین مردم و کارشناسان ایجاد شده است. بر کسی پوشیده نیست که پس از اجرای گام سوم طرح دو غول بزرگ بیمه کشور یعنی تامین اجتماعی و بیمه سلامت ایرانیان با مشکل جدی رشد هزینه‌ها روبه‌رو شد. هزینه‌های درمان تامین اجتماعی بیش از 44درصد رشد در سال داشته، درحالی که درآمد‌های آن کمتر از 23 درصد بوده است و از آن طرف در بیمه سلامت ایرانیان هم هزینه چهارهزار میلیارد تومانی سال 92 به 16هزار میلیارد در سال 95 رسید.

اوراق قرضه هشت‌هزار میلیارد تومانی برای نخستین‌بار در تاریخ جمهوری اسلامی ایران به‌منظور جبران کسری این سازمان منتشر شد. دوبرابر شدن بودجه وزارت بهداشت و افزایش درآمد اختصاصی این وزارتخانه، ورشکستگی بیمارستان‌های دولتی، فشار هزینه‌های حوزه سلامت بر مردم، تبعات اجتماعی و...

همه بخشی از بدعت‌های نامیمونی بود که پس از اجرای طرح تحول سلامت دامن‌گیر مردم و سیستم بهداشتی و درمانی کشور شد. با جمع‌بندی اینها آسوده‌تر از سال‌های پیش می‌توان ادعا کرد که طرح تحول شکست خورده است اما باز هم اینجا پایان کار نیست، حتی خداحافظی پیش از استیضاح قاضی‌زاده‌هاشمی از مقام وزارت بهداشت هم پایان کار این هزینه گزاف ملی نیست و باید جدی‌تر از قبل مشی سعید نمکی، وزیر بهداشت تازه‌کار و البته داروساز را در این ارتباط ارزیابی کرد تا آینده طرح تحول کمی روشن شود.

نمکی، نوبخت و قاضی‌زاده‌هاشمی

سعید نمکی روز گذشته با رای اعتماد مجلس شورای اسلامی به‌عنوان وزیر بهداشت انتخاب و جایگزین قاضی‌زاده‌هاشمی مستعفی شد. حسن قاضی‌زاده به دلایل ناپیدای بسیار و پیدای اندکی ازجمله بودجه طرح تحول و مشکلات بودجه‌ای وزارت بهداشت از جایگاه خود کناره‌گیری کرد. پیش از کناره‌گیری رسمی اما کشمکش‌های بین قاضی‌زاده‌هاشمی و نوبخت کانون توجهات رسانه‌ها و محافل سیاسی بود.

اواسط دی‌ماه وقتی زمزمه‌های خروج قاضی‌زاده‌هاشمی از دولت جدی شد و کار به عدم‌حضور در دفتر کار و برگزاری جلسه با معاونان و خداحافظی با آنها و البته انتقاد از نوبخت رئیس سازمان برنامه و بودجه کشید (قاضی‌زاده معتقد بود این سازمان یعنی سازمان برنامه و بودجه وزارت بهداشت را حمایت نمی‌کند و حتی پاداش بازنشستگان این وزارتخانه را نمی‌دهد.)

محمدباقر نوبخت در واکنش به او گفت: «این‌طور نباشد که برخی مشکلات را به گردن دیگران بیندازند؛ تا وقتی آقای دکتر ربیعی زحمتکش بود مشکلات را به گردن ایشان می‌انداختند و سازمان بیمه سلامت را که کندند بردند زیرنظر وزارت بهداشت، حالا می‌خواهید ما هم مستعفی بشویم و سازمان برنامه و بودجه را هم بکنید؟» این کشمکش‌ها باقی ماند تا بالاخره هاشمی از وزارتخانه رفت و بعد از رفتن او نمکی، به سرپرستی وزارت بهداشت رسید. در جست‌وجوی نام نمکی یکی از بیشترین پیوند‌ها و نتایج همنشینی نام نمکی در کنار نام نوبخت است.

نمکی منتقد طرح تحول سلامت

نمکی در زمان سرپرستی وزارت بهداشت و پیش از آنکه به‌عنوان وزیر انتخاب بشود در ارتباط با طرح تحول سلامت گفته بود: «به‌عنوان معاون سازمان برنامه ‌و‌ بودجه در آن زمان (سال 94) در نامه محرمانه به آقای نوبخت نوشتم که اگر در اجرای این طرح تدبیر نکنیم، می‌ترسم عاقبتش مانند مسکن مهر و ... شود.


طرح تحول سلامت همه‌چیز داشت اما فرمول اقتصادی و تفکر و منطق اقتصادی نداشت. بیمه همگانی رایگان و بی‌توجهی به زیرساخت‌هایی نظیر نظام ارجاع، پزشک خانواده و راهنما‌های بالینی از دیگر معایب طرح تحول سلامت است. به همین دلیل است که هرچه در این چاه ویل می‌ریزم، باز هم این حوزه دچار گرفتاری است.»

همان‌طور که پیش‌بینی می‌شد

همان‌طور که می‌شد پیش‌بینی هم کرد رای اعتماد نمکی در گرو برنامه او در قبال طرح تحول سلامت بود. مخالفت صددرصدی با طرح تحول یعنی شکست دولت در بزرگ‌ترین اقدام و سیاست اجتماعی و رفاهی‌اش و موافقت با آن یعنی ادامه مسیر کژدار و مریزی که سال‌ها قاضی‌زاده آن را طی کرد. با این همه بهترین تعریفی که می‌توان از وضعیت فعلی طرح و سیاست نمکی در قبال آن تصویر کرد، همان چاه ویل و عاقبت مسکن مهری است که نه می‌توان آن را از بیخ تعطیل کرد و نه می‌توان آن را به این شکلی که هست ادامه داد. نمکی رای اعتماد گرفت و به گفته‌ ناصر موسوی لارگانی نماینده مجلس شورای اسلامی برای ادامه این طرح هم پیش‌شرط اخذ یک درصد از درآمدهای حاصل از اخذ مالیات‌های بر ارزش‌افزوده را پیش کشید. باید دید نمکی می‌تواند به روزهای خوش طرح البته با منطق اقتصادی و نظام مدون برسد؟

/ روزنامه فرهیختگان

نظر دادن